譚曉輝，鄧民強

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指新生兒因窒息缺氧導致的腦神經(jīng)功能病變［1］，常見原因包括異常分娩、紅細胞增多癥、新生兒窒息等［2-3］。既往研究表明，新生兒缺氧程度超過機體代償則會導致腦細胞代謝紊亂，最終引發(fā)腦組織水腫、壞死，若治療不及時甚至導致患兒永久性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙，表現(xiàn)為智力低下、腦性癱瘓、共濟失調(diào)等［4-5］，給患兒及其家庭帶來沉重的負擔。撫觸是指有手法、有技巧的撫摸，撫觸嬰兒皮膚可使良好刺激通過皮膚感受器傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進而促進功能康復。本研究旨在觀察撫觸聯(lián)合康復護理對新生兒HIE患兒運動功能、智力發(fā)育及生長發(fā)育的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷、納入及排除標準

1.1.1 HIE診斷標準 參照《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準》［6］中的新生兒HIE診斷標準，具備以下4條即可確診：（1）有明確的可導致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史及嚴重胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)，或在分娩過程中有明顯窒息史；（2）出生時有重度窒息，指出生1 min內(nèi)Apgar評分≤3分且持續(xù)5 min仍≤5分和/或出生時臍帶動脈血pH值≤7.0；（3）出生后短時間內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并持續(xù)24 h以上，如意識改變、肌張力改變、原始反射異常、前囟張力升高等；（4）排除電解質紊亂、顱內(nèi)出血、產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病及其他先天性疾病引起的腦損傷。

1.1.2 納入標準 （1）足月新生兒；（2）日齡≤7 d；（3）發(fā)病至入院時間≤24 h。

1.1.3 排除標準 （1）出生體質量異?；純海唬?）合并嚴重心、肝、腎等臟器疾病患兒。

1.2 一般資料 選取2014年8月—2016年8月恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院新生兒科收治的新生兒HIE患兒118例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組59例。兩組患兒性別、胎齡、出生體質量、窒息程度、分娩方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患兒家屬知情并簽署知情同意書。

1.3 護理方法 對照組患兒給予撫觸，出院后指導患兒家屬繼續(xù)給予患兒撫觸；觀察組患兒給予撫觸聯(lián)合康復護理，出院后指導患兒家屬繼續(xù)給予撫觸聯(lián)合康復護理，兩組患兒均干預12個月。

1.3.1 撫觸方法 根據(jù)患兒病情制定撫觸計劃，具體如下：輕度新生兒HIE患兒盡早進行撫觸，中重度新生兒HIE患兒應在控制驚厥、穩(wěn)定顱內(nèi)壓后進行撫觸；撫觸前保證治療室安靜，室溫控制在26 ℃左右，撫觸時間以25～30 min/次為宜，2次/d，連續(xù)撫觸7 d；撫觸時間宜安排在患兒沐浴后或午間、晚間睡覺前清醒時，選擇舒適體位，嚴格按照國際撫觸標準順序進行，依次為頭部、胸部、腹部、背部、四肢、手足［7］。

1.3.2 康復護理 （1）視覺康復訓練：將顏色鮮艷的物品放在患兒眼前20～25 cm處，緩慢移動物品，使患兒眼球隨物品逐漸轉動以訓練視覺功能；（2）聽覺康復訓練：通過重復播放輕音樂、鐘聲、鈴聲等方式訓練患兒聽覺，通過呼喚患兒名字的方式引起患兒注意，并與患兒說話；（3）觸覺康復訓練：通過被動屈曲患兒四肢、變換患兒姿勢、以奶嘴接觸患兒口唇等方式使患兒作出吸吮、覓食等動作，采用輕柔指法按摩患兒皮膚，遵循先俯后仰、從上到下的順序，10～15 min/次，3次/d；（4）運動康復訓練：通過按摩、被動伸展患兒肢體等方式促進患兒運動功能發(fā)育，若合并小腦、前庭功能障礙則可在嬰兒期通過搖晃頭部、頭下位旋轉、側滾等方式進行運動康復訓練，15～30 min/次，1次/d。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.4 觀察指標 （1）干預前、干預12個月分別采用運動發(fā)育指數(shù)（psychomotor development index，PDI）、智能發(fā)育指數(shù)（mental development index，MDI）［8］評估兩組患兒運動功能、智力發(fā)育，PDI越高提示患兒運動功能越好，MDI越高提示患兒智力發(fā)育越好。（2）干預12個月采用Gesell發(fā)育量表［9］評估患兒智力發(fā)育情況，包括適應性、大運動、精細運動、語言及社交能力5個能區(qū)，并計算各能區(qū)發(fā)育商。（3）干預前、干預12個月記錄兩組患兒生長發(fā)育指標，包括體質量、身高、每日攝入奶量、每日睡眠時間。（4）觀察兩組患兒干預期間神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PDI、MDI 兩組患兒無脫落病例。兩組患兒干預前PDI、MDI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患兒干預12個月PDI、MDI高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患兒干預12個月PDI、MDI均高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患兒干預前和干預12個月PDI、MDI比較（x±s）Table 2 Comparison of PDI and MDI between the two groups before intervention and 12 months after intervention

2.2 Gesell發(fā)育量表各能區(qū)發(fā)育商 觀察組患兒干預12個月適應性、大運動、精細運動、語言、社交能力發(fā)育商高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組患兒干預12個月Gesell發(fā)育量表各能區(qū)發(fā)育商比較（x±s）Table 3 Comparison of development quotient of each function region of Gesell Development Scale between the two groups 12 months after intervention

2.3 生長發(fā)育指標 兩組患兒干預前體質量、身高、每日攝入奶量、每日睡眠時間及干預12個月每日攝入奶量、每日睡眠時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患兒干預12個月體質量大于對照組，身高高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患兒干預12個月體質量大于干預前，身高高于干預前，每日攝入奶量多于干預前，每日睡眠時間短于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組患兒干預前和干預12個月生長發(fā)育指標比較（x±s）Table 4 Comparison of growth and development index between the two groups before intervention and 12 months after intervention

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率 干預期間，觀察組患兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率為5.1%，低于對照組的27.1%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.03，P＜0.01，見表5）。

表5 兩組患兒干預期間神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生情況（例）Table 5 Incidence of sequelae of nervous system in the two groups during intervention

3 討論

新生兒HIE是由多種圍生期因素綜合作用導致的以缺氧、腦血流減少為主要病理特點的臨床綜合征，是導致兒童神經(jīng)系統(tǒng)殘疾的主要原因之一，而早期治療可有效改善患兒神經(jīng)元能量障礙、減輕或避免神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生［1］。生理學研究表明，新生兒出生后1年內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育速度快、可塑性強、代償能力好，故這段時間給予良好刺激對腦結構及功能發(fā)育具有積極作用［10-12］。目前，HIE的具體發(fā)病機制尚未完全明確，多數(shù)學者認可能量代謝障礙學說［13］：新生兒缺氧缺血早期發(fā)生能量代謝障礙，導致氧自由基生成增加、細胞內(nèi)鈣超載、興奮性氨基酸毒性作用增加等，進而損傷腦組織，且缺氧時間越長腦水腫越嚴重、后遺癥發(fā)生風險越高［14-15］。

撫觸是指通過對嬰兒皮膚觸覺感受器進行科學、溫和地刺激后將信號傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，由中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理后下傳至皮膚效應器進行反應應答，進而發(fā)揮興奮機體迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)等雙重作用，同時增加對下丘腦-垂體系統(tǒng)的刺激，促進中樞神經(jīng)性調(diào)節(jié)及內(nèi)分泌體液調(diào)節(jié)激活，增加胃腸道蠕動及胃泌素分泌，促進生長激素、促腎上腺皮質激素等與發(fā)育相關激素分泌，進而促進患兒功能康復。康復護理是根據(jù)新生兒生長發(fā)育特點制定，主要包括視覺、聽覺、觸覺及運動康復訓練，可促使受損腦組織及時修復。本研究對新生兒HIE患兒采用撫觸聯(lián)合康復護理，結果顯示，觀察組患兒干預12個月PDI、MDI及適應性、大運動、精細運動、語言、社交能力發(fā)育商高于對照組，與付瓊芳等［8］研究結果相一致，提示撫觸聯(lián)合康復護理能有效改善新生兒HIE患兒運動功能，促進智力發(fā)育，分析原因可能與撫觸和康復護理通過多種途徑促進患兒運動功能、智力發(fā)育有關［16］。本研究結果還顯示，兩組患兒干預12個月每日攝入奶量、每日睡眠時間比較無統(tǒng)計學差異，分析原因可能與新生兒生長發(fā)育特點有關，但觀察組患兒干預12個月體質量大于對照組、身高高于對照組，干預期間神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率低于對照組，提示撫觸聯(lián)合康復護理可有效促進新生兒HIE患兒生長發(fā)育，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率。

綜上所述，撫觸聯(lián)合康復護理可有效改善新生兒HIE患兒運動功能，促進智力發(fā)育和生長發(fā)育，并可降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率，值得臨床推廣應用。但本研究樣本量較小，結果結論還需擴大樣本量進一步研究證實。