(臨沂市精神衛(wèi)生中心，山東 臨沂 276005)

注意缺陷多動(dòng)障礙(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是一類最為常見的兒童行為問題，臨床表現(xiàn)為明顯的注意力不集中和注意持續(xù)時(shí)間短暫，活動(dòng)過多和行為沖動(dòng)，影響學(xué)習(xí)效率和人際交往[1]?；純弘m然智力基本正常，但學(xué)習(xí)困難、運(yùn)動(dòng)功能不協(xié)調(diào)及心理異常。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)兒童患病率為3%～10%，男童發(fā)病率明顯高于女童，為2∶1～3∶1[2]。不管治療與否，其中70%～80%的患兒到了成年仍然有癥狀存在。在ADHD的治療領(lǐng)域，目前采用的方法主要有藥物治療、行為治療和心理社會(huì)治療等。然而，由于傳統(tǒng)的中樞神經(jīng)興奮劑有潛在的引起藥物依賴的風(fēng)險(xiǎn)，屬國(guó)家嚴(yán)格控制的藥品，依從性不良成為影響患者預(yù)后的新問題。目前，非中樞神經(jīng)興奮劑鹽酸托莫西汀批準(zhǔn)用于治療ADHD。與傳統(tǒng)的中樞神經(jīng)興奮劑相比，托莫西汀因其肯定的療效和安全性，在國(guó)際上得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用，是美國(guó)兒童青少年精神協(xié)會(huì)(AACAP)推薦的治療ADHD的一線藥物，同時(shí)中國(guó)《兒童注意缺陷多動(dòng)障礙防治指南》將托莫西汀作為ADHD治療的主要推薦藥物[3]。但是，隨著該藥的應(yīng)用，漸漸發(fā)現(xiàn)服藥前后改善最大的主要是注意力不集中、多動(dòng)沖動(dòng)等核心癥狀。為了提高綜合療效，現(xiàn)今針對(duì)此病提倡和發(fā)展非藥物治療，即教育、心理、物理以及醫(yī)學(xué)相結(jié)合的綜合干預(yù)。為此，本院對(duì)2017年1～7月收治的24例ADHD 患兒給予鹽酸托莫西汀合并腦電生物反饋訓(xùn)練治療，取得較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇本院心理咨詢與治療門診就診的48例ADHD 患兒。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD-10 ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡8～14歲；③韋氏智商(IQ)>85；④病程半年以上。排除精神發(fā)育遲滯、兒童精神病、品行障礙、癲癇及其他各種軀體疾病。將入選患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各24例。研究組：24例，其中男18例，女6例；年齡7～14 歲，平均(10.02 ±1.80)歲；病程6～18月，平均(15.60±2.51)月。對(duì)照組：24例，其中男16例，女8例；年齡8～14 歲，平均(11.20±1.85)歲；病程 7～18個(gè)月，平均(16.10±1.51)月。兩組患兒的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具可比性。患兒及其家屬對(duì)本研究均知情同意，本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2方法 對(duì)照組采用鹽酸托莫西汀治療，研究組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用腦電生物反饋訓(xùn)練。具體如下：鹽酸托莫西汀起始劑量0.5 mg/kg，早晨頓服，維持7 d，根據(jù)患兒的個(gè)體化，于第2周增加劑量至1.2 mg/(kg·d)。腦電生物反饋訓(xùn)練采用荷蘭施必瑞特公司生產(chǎn)的Spirit-8腦電生物反饋儀進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括注意力維持訓(xùn)練、視覺追蹤訓(xùn)練、實(shí)時(shí)任務(wù)訓(xùn)練、短時(shí)記憶力訓(xùn)練、辨別力訓(xùn)練等，每次20 min，每周訓(xùn)練2～3次，12周為1個(gè)療程。根據(jù)每位患兒的具體情況制定合理計(jì)劃，每次開始前做3 min放松訓(xùn)練，接著做3個(gè)游戲訓(xùn)練注意力，設(shè)置成抑制θ波，提高β波和SMR波，要求患兒在接受訓(xùn)練時(shí)全神貫注，θ、β、SMR波值達(dá)到預(yù)先設(shè)定的數(shù)字時(shí)，游戲不卡住能持續(xù)進(jìn)行下去直到完成[4]。

于治療前及治療后第12周進(jìn)行Conners 多動(dòng)指數(shù)、瑞文標(biāo)準(zhǔn)推理評(píng)定。計(jì)算Conners 多動(dòng)指數(shù)及各種能力數(shù)值。量表評(píng)定由2～3名副主任以上職稱醫(yī)師完成，量表Kappa值=0.81～0.95。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后多動(dòng)指數(shù)的比較 與治療前比較，兩組患兒Conners多動(dòng)指數(shù)均有所下降，但研究組下降幅度大于對(duì)照組(t=4.43，P=0.000)。

2.2兩組治療前后認(rèn)知功能比較 與治療前比較，研究組的知覺辨別能力、類同比較能力、比較推理能力、系列關(guān)系能力、抽象推理能力、智商數(shù)提高的幅度均大于對(duì)照組(P<0.01)。

表1 兩組治療前后Conners多動(dòng)指數(shù)的比較±s)

注：d值=治療后-治療前

表2 兩組治療前后認(rèn)知功能比較±s，分)

注：d值=治療后-治療前

3 討論

ADHD普遍地被診斷為兒童少年期神經(jīng)行為障礙之一，特征表現(xiàn)為不合適的注意力不集中。從根本上來說，注意缺陷的特點(diǎn)是主動(dòng)的選擇性注意障礙，而被動(dòng)的不隨意注意相對(duì)增強(qiáng)，難以完成作業(yè)或游戲；不喜歡需要保持精力持久的作業(yè)，因外界刺激而分心；在不合適場(chǎng)合不?；顒?dòng)，像被驅(qū)趕著；不能耐心等待，問題尚未問完便急于回答。盡管其大腦解剖和功能存在異常，但是其潛在的病理生理機(jī)制仍不清楚。遺傳因素研究發(fā)現(xiàn)，患兒D4R基因多肽性與ADHD發(fā)病有關(guān)，主要分布在大腦額葉，D4R基因多肽性異常提示額葉DA神經(jīng)元功能低下，引發(fā)注意障礙。此點(diǎn)已達(dá)成共識(shí)。

托莫西汀高度選擇性地與突觸前膜上的NE再攝取轉(zhuǎn)運(yùn)體結(jié)合，從而抑制NE的再攝取，提高突觸間隙的NE水平，增加NE的互相傳輸，且可提高前額葉皮質(zhì)的多巴胺水平；與其他神經(jīng)遞質(zhì)親和力極低，不會(huì)增加基底核部位的多巴胺活動(dòng)，從而不會(huì)導(dǎo)致濫用或成癮現(xiàn)象。

自20世紀(jì)70年代，腦電生物反饋應(yīng)用于ADHD的治療，研究發(fā)現(xiàn)腦電生物反饋治療后θ波活動(dòng)下降，腦電能量譜改變，從側(cè)面提示大腦前額葉的警覺性提高，持續(xù)注意和抑制能力提高，副作用小，而且可以有效地改善與ADHD相關(guān)的認(rèn)知缺陷，成為ADHD多種干預(yù)手段中強(qiáng)有力的一種方法[5]。

本研究應(yīng)用鹽酸托莫西汀合并腦電生物反饋訓(xùn)練治療ADHD患兒，結(jié)果顯示，研究組患兒多動(dòng)指數(shù)下降幅度大于對(duì)照組，核心癥狀明顯改善[6]；知覺辨別能力、類同比較能力、比較推理能力、系列關(guān)系能力、抽象推理能力、智商數(shù)提高的幅度均大于對(duì)照組。

總之，鹽酸托莫西汀合并腦電生物反饋治療效果要優(yōu)于單純藥物治療，較好地改變患兒的認(rèn)知功能，從不同側(cè)面反映了腦電生物反饋治療的效果。由此可見，針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)策略的設(shè)計(jì)是值得提倡的研究思路。但本研究樣本量較小，研究結(jié)果的穩(wěn)定性和代表性受到一定程度的制約，又側(cè)重于認(rèn)知功能的比較，對(duì)12周以后的療效及不良反應(yīng)未作比較，有待進(jìn)一步完善。