(臨沂市中心醫(yī)院，山東 沂水 276400)

上消化道出血是中晚期肝硬化患者的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[1]，其中門靜脈高壓繼發(fā)的食管胃靜脈曲張破裂是導(dǎo)致出血最常見的原因，具有起病急、出血量大、病情進(jìn)展迅速、病死率高等特點(diǎn)。盡管近年來藥物及內(nèi)鏡治療取得了較大的進(jìn)步，但患者6周內(nèi)的病死率仍達(dá)15%～20%，其中對于肝功能Child-Pugh C級合并食管胃靜脈曲張出血(Esophagogastric variceal bleeding，EGVB)的患者病死率則高達(dá)30%～40%[2]。通過胃鏡篩查出血風(fēng)險(xiǎn)大的食管胃靜脈曲張(Esophagogastric variceal，EGV)患者并行以口服非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎及硬化栓塞治療為主的治療方案，是預(yù)防曲張靜脈破裂出血、提高患者生存率的一級預(yù)防措施[3]。但胃鏡檢查操作的侵入性及不適感令多數(shù)患者難以耐受并產(chǎn)生畏懼感，患者依從性較差。此外，中晚期肝硬化患者體質(zhì)多較差，行胃鏡檢查不僅具有一定的風(fēng)險(xiǎn)而且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力，不利于篩查及隨訪[4-5]。瞬時(shí)彈性掃描技術(shù)(FibroScan)檢測肝臟硬度具有經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)的優(yōu)勢，測量值不僅可以預(yù)測門靜脈高壓程度及出血風(fēng)險(xiǎn)，而且與EGV也有一定的相關(guān)性。而肝硬化繼發(fā)的脾臟彈性(Spleen stifness，SS)變化不僅能反映肝硬化的進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，而且與門靜脈高壓、EGV以及腹水等并發(fā)癥也密切相關(guān)。但關(guān)于FibroScan檢測肝、脾硬度對于評估肝硬化患者上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)報(bào)道較少，尚缺乏明確結(jié)論。本研究通過回顧性分析不同程度肝硬化并發(fā)上消化道出血患者的臨床資料，旨在為FibroScan技術(shù)用于評估其風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2017年4月～2018年4月本院收治的100例肝硬化并發(fā)上消化道出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》中肝硬化上消化道出血相關(guān)診斷；意識清晰，并知情同意；病歷及相關(guān)檢查資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝癌或膽管癌；合并肝外膽管疾病；既往有脾切除、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)病史；合并大量腹水影響FibroScan檢查者。其中男58例，女42例；年齡42～65歲，平均(47.57±5.81)歲；病程5～18年；病因：慢性乙型肝炎后肝硬化61例，酒精性肝硬化32例，原發(fā)性膽汁性肝硬化2例，自身免疫性肝炎肝硬化2例，其它不明原因肝硬化3例；Child-Pugh 分級：A級37例，B級35例，C級28例。并發(fā)癥：并發(fā)感染15例，并發(fā)門靜脈血栓患者10例，并發(fā)水電解質(zhì)代謝紊亂26例。所有患者或家屬簽署了知情同意書，本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1電子胃鏡檢查 所有患者均在出血平穩(wěn)后48 h行電子胃鏡檢查(型號Olympus 260)。食管胃靜脈曲張程度按輕、中、重度分級。

1.2.2肝脾硬度的檢測 應(yīng)用瞬時(shí)彈性掃描儀(法國Echosens公司，型號FibroScan502)檢測，由2名有豐富經(jīng)驗(yàn)的操作者獨(dú)立完成，按照儀器標(biāo)準(zhǔn)操作方法進(jìn)行，于左右兩側(cè)腋前線和腋中線之間第7、8肋間，分別進(jìn)行10次有效測量，最后取中位數(shù)為FS值(kPa)，代表肝、脾組織的硬度。

1.2.3肝臟儲備功能評估 采用Child-Pugh分級評估肝臟儲備功能。Child-Pugh分級根據(jù)檢測的血清總膽紅素、白蛋白表達(dá)水平、凝血酶原時(shí)間、肝性腦病、腹水等情況進(jìn)行分級評估，分為A、B、C三級。肝功能指標(biāo)檢測儀為美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的AU5800型全自動生化分析儀檢測，凝血常規(guī)采用日本積水醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的型號為coapresta2000型全自動凝血分析儀檢測。

2 結(jié)果

2.1Child-Pugh分級與肝脾硬度 隨著Child-Pugh等級的升高，肝脾硬度值亦有隨之升高的趨勢，見表1。

表1 Child-Pugh分級與肝脾硬度的關(guān)系

2.2食管靜脈曲張程度與肝脾硬度 經(jīng)電子胃鏡檢查明確無食管靜脈曲張22例，輕度靜脈曲張25例，中度靜脈曲張29例，重度靜脈曲張24例。隨著食管靜脈曲張的嚴(yán)重程度增加，其肝、脾硬度值亦有隨之升高的趨勢，見表2。

表2 食管靜脈曲張程度與肝脾硬度的

2.3上消化道出血次數(shù)與肝脾硬度 隨著上消化道出血次數(shù)的增加，其肝、脾硬度值亦有隨之增高的趨勢，見表3。

表3 出血次數(shù)與肝脾硬度的關(guān)系

3 討論

由于正常肝小葉的結(jié)構(gòu)被破壞而形成假小葉，所以肝臟會逐漸變性并且變硬，最終進(jìn)展為肝硬化。EGVB是肝硬化的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有發(fā)病迅猛、致死率高等特點(diǎn)。盡管胃鏡檢查是診斷EGVB的金標(biāo)準(zhǔn)，也是評估出血風(fēng)險(xiǎn)的良好預(yù)測指標(biāo)，但由于中晚期肝硬化患者體質(zhì)多較差，行胃鏡檢查不僅具有一定的風(fēng)險(xiǎn)而且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力，患者依從性差，不利于隨訪復(fù)查。因此，多年來一直在尋找可以無創(chuàng)性、簡便準(zhǔn)確地預(yù)測評估EGVB風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。

FibroScan利用聲波傳導(dǎo)速率與組織硬度相關(guān)的原理，通過對興趣部位進(jìn)行精準(zhǔn)的硬度測量，可短時(shí)間內(nèi)完成肝、脾硬度的無創(chuàng)檢查，具有無痛、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)的優(yōu)勢，是目前最準(zhǔn)確的肝硬化無創(chuàng)檢測手段，其測量值不僅可以反映肝臟組織的硬度(Liver stiffrless，LS)，用于判斷肝纖維化程度，而且可以間接反映肝靜脈壓力梯度(Hepatic venous pressure gradient，HVPG)值，從而預(yù)測門靜脈高壓程度及出血風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。有研究結(jié)果證實(shí)，肝臟瞬時(shí)彈性成像在診斷和排除臨床上明顯的門靜脈高壓有較好的精確性，并與EGV發(fā)生具有一定的相關(guān)性[8]。此外，肝硬化繼發(fā)的門靜脈高壓不僅導(dǎo)致肝臟硬度發(fā)生改變，而且門靜脈高壓可以引起脾臟充血及脾臟纖維化，從而導(dǎo)致脾腫大及脾臟彈性發(fā)生變化。脾臟硬度測定綜合了脾充血、組織增生以及門脈高壓等多種參數(shù)，更能反映肝硬化的進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，并與門靜脈高壓、EGV以及腹水等并發(fā)癥密切相關(guān)。有學(xué)者將SS測定作為間接反映門靜脈壓力的無創(chuàng)性檢查手段，并發(fā)現(xiàn)SS不僅與HVPG的相關(guān)性達(dá)88.5%，而且與EGV具有一定的相關(guān)性，且不受肝臟炎癥影響[9]。但關(guān)于FibroScan檢測肝臟及脾臟硬度對于評估肝硬化患者出現(xiàn)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)目前尚缺乏明確結(jié)論。

由于Child-Pugh分級法是用于評測肝硬化患者的肝臟儲備功能的一種常用方法，可以用來預(yù)測肝硬化患者的上消化道出血的情況。在本研究中，當(dāng)Child-Pugh等級升高時(shí)，患者肝硬度和脾硬度值均明顯升高，說明FibroScan技術(shù)的檢測結(jié)果和該測評方法有一致性。由此可知，F(xiàn)ibroScan技術(shù)對肝硬化患者的消化道出血的情況有很大的預(yù)測價(jià)值。而關(guān)于其機(jī)制，考慮為肝硬化患者肝臟內(nèi)有很多瘢痕組織，這些瘢痕組織會嚴(yán)重影響肝臟的血液循環(huán)，從而使門靜脈處于高壓狀態(tài)。由于機(jī)體具有一定的自我調(diào)節(jié)能力，所以身體本身為了緩解門靜脈的高壓狀態(tài)而在肝臟外表產(chǎn)生一些側(cè)支血管，這類側(cè)支血管在胃底、食管部位形成靜脈曲張，并且非常脆弱容易破裂而出血，即急性上消化道出血。本研究表明，當(dāng)靜脈曲張的程度加重時(shí)，肝硬度與脾硬度值也會增高。

綜上所述，F(xiàn)ibroScan技術(shù)可以用來預(yù)測肝硬化患者發(fā)生上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，且操作簡捷方便，無創(chuàng)，重復(fù)性高，值得臨床進(jìn)一步推廣。