江麗玲 李霖

[摘要] 目的 通過檢測(cè)T 淋巴細(xì)胞亞群及神經(jīng)內(nèi)分泌激素（COR、β-EP、ACTH、GLP）血清值，進(jìn)一步評(píng)估腹腔鏡和開放性卵巢囊腫剝除術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。方法2015年2月—2016年2月，方便選取福建省龍巖市第二醫(yī)院收治的232例卵巢良性腫瘤患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（116例）和觀察組（116例）。對(duì)照組采用開放性卵巢囊腫剝除術(shù)， 觀察組采用腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)，比較兩組患者T 淋巴細(xì)胞亞群及神經(jīng)內(nèi)分泌激素（COR、β-EP、ACTH、GLP）水平變化。結(jié)果 兩組術(shù)后24 h CD3+、CD4+及 CD4+/ CD8+比值下降顯著（P<0.05），CD8+計(jì)數(shù)升高明顯（P<0.05），而術(shù)后72 h又都逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。其中，觀察組術(shù)后24 h的CD3+、CD4+及 CD4+/ CD8+比值均明顯高于對(duì)照組[（55.31±5.70）% vs（49.82±6.44）%、（31.51±5.92）% vs（27.48±4.38）%、（1.15±0.20）vs（1.08±0.22）]，CD8+計(jì)數(shù)明顯低于對(duì)照組[（33.47±4.25）% vs（35.10±4.39）%]。兩組術(shù)后第24 h GLP、ACTH、β-EP及COR水平升高明顯（P<0.05），而術(shù)后72 h又都逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。其中，觀察組術(shù)后24 h的GLP、ACTH、β-EP及COR水平均明顯低于對(duì)照組[（339.52±23.91）pg/mL vs（375.35±25.57）pg/mL、（45.39±9.58）ng/L vs（59.67±14.22）ng/L、（158.38±21.05）pg/mL vs（174.89±22.13）pg/mL、（178.11±16.55）nmol/L vs（213.72±19.03）nmol/L]。結(jié)論 婦科腹腔鏡手術(shù)對(duì)圍術(shù)期內(nèi)環(huán)境的影響較小，利于患者術(shù)后康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 卵巢良性腫瘤；腹腔鏡手術(shù)；免疫功能；內(nèi)分泌；激素

[中圖分類號(hào)] R713 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）10（b）-0001-04

[Abstract] Objective To further evaluate the severity of surgical trauma after laparoscopic and open ovarian cyst excision by detecting T lymphocyte subsets and neuroendocrine hormones （COR， β-EP， ACTH， GLP） serum values. Methods From February 2015 to February 2016， 232 patients with benign ovarian tumors were convenient selected from the Second Hospital of Longyan. According to the random data table method， they were divided into control group（116 cases） and observation group （116 cases）. The control group was treated with open ovarian cystectomy. The observation group was treated with laparoscopic ovarian cystectomy. The T lymphocyte subsets and neuroendocrine hormones （COR， β-EP， ACTH， GLP） levels were compared between the two groups. Results The ratio of CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ decreased significantly（P<0.05） and CD8+ count increased significantly（P<0.05）， and gradually recovered to the preoperative level at 72 h after operation. Among them， the ratio of CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ in the observation group was significantly higher than that in the control group at the 24 h postoperative time[（55.31±5.70）% vs （49.82±6.44）%， （31.51±5.92）% vs （27.48±4.38）%， （1.15±0.20） vs （1.08±0.22）]， CD8+ count was significantly lower than the control group [（33.47±4.25）% vs（35.10±4.39）%]. The levels of GLP， ACTH， β-EP and COR were significantly increased in the 24 h after operation（P<0.05）， and gradually recovered to the preoperative level at 72 h after operation. Among them， the GLP， ACTH， β-EP and COR levels in the observation group at 24 h after operation were significantly lower than those in the control group [（339.52±23.91） pg/mL vs （375.35±25.57） pg/mL， （45.39±9.58） ng/L vs （59.67±14.22） ng/L， （158.38±21.05） pg/mL vs （174.89±22.13） pg/mL， （178.11±16.55） nmol/L vs （213.72±19.03） nmol/L]. Conclusion Gynecological laparoscopic surgery has little effect on the perioperative environment， which is beneficial to patients' postoperative recovery.

[Key words] Benign ovarian neoplasms； Laparoscopic surgery； Immune function； Endocrine； Hormone

良性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的75%，多數(shù)呈囊性，表面光滑，境界清楚，可活動(dòng)[1]?；颊叽蠖鄾]有癥狀，大多數(shù)癥狀表現(xiàn)為胃部不適、食欲不振、消化不良或腹脹感，這很容易被誤認(rèn)為是胃腸道問題。良性卵巢腫瘤的確診，有時(shí)還是必需積極治療，卵巢腫瘤大于5 cm的婦女，可能因?yàn)榧ち疫\(yùn)動(dòng)，或沖撞，如車禍等原因，造成卵巢旋轉(zhuǎn)，常無法回復(fù)到原來位置，卵巢因?yàn)榕まD(zhuǎn)造成血液循環(huán)受阻，使卵巢組織變得腫大，最后因而壞死[2]。目前認(rèn)為，只要卵巢腫瘤大于6 cm且2個(gè)月沒有縮小或消失、任何10 cm以上的卵巢腫塊、有實(shí)心部分的卵巢瘤、出現(xiàn)腹水及卵巢扭轉(zhuǎn)或破裂時(shí)都應(yīng)考慮手術(shù)。以往有很多手術(shù)用腹腔鏡來做，可能是禁忌，不過這些禁忌目前反倒成為腹腔鏡最好的適應(yīng)征，例如肥胖、有內(nèi)科疾病的、有腹水、有器官腫大、不知明原因腹水的、以前有開過手術(shù)的、有惡性腫瘤的，以往對(duì)于這種是視為禁忌的患者，目前由于內(nèi)視鏡的進(jìn)步反而成為最有利的工具。關(guān)于這兩種手術(shù)方法對(duì)卵巢良性腫瘤的臨床療效有很多研究，但很少有關(guān)于這兩種手術(shù)對(duì)免疫功能和神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平的影響的報(bào)道[3]。2015年2月—2016年2月，通過對(duì)比腹腔鏡和開腹手術(shù)對(duì)232例卵巢良性腫瘤患者免疫功能和神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平的影響，為臨床項(xiàng)目的發(fā)展提供可靠的數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的232例卵巢良性腫瘤患者。在入組前，她們被診斷為患有單側(cè)/雙側(cè)良性卵巢囊腫（經(jīng)陰道超聲檢查），手術(shù)后經(jīng)組織學(xué)確診。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①18～35歲，有規(guī)律的月經(jīng)周期（21～35 d）；②沒有可疑的卵巢惡性腫瘤的臨床體征或超聲證據(jù)；③沒有任何其他內(nèi)分泌紊亂，如糖尿病，甲狀腺功能異常，高泌乳素血癥，先天性腎上腺增生，庫欣綜合征或腎上腺功能不全等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多囊卵巢綜合征者；②近1個(gè)月應(yīng)用免疫制劑或糖皮質(zhì)激素者；③既往有附件手術(shù)史[4]。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（116例）和觀察組（116例）。對(duì)照組中漿液性囊腺瘤46例，粘液性囊腺瘤30例，囊性畸胎瘤8例；觀察組中漿液性囊腺瘤42例，粘液性囊腺瘤32例，囊性畸胎瘤10例。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過該研究方案，所有患者均提供書面知情同意書。兩組病例一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組：采用卵巢囊腫剝除術(shù)。采用腹部正中切口，鈍性分離筋膜及肌肉，切開腹膜，顯露腹腔。將囊腫拉出腹腔，切開囊腫壁，分離、取出囊腫。縫合囊壁切口。探查對(duì)側(cè)卵巢，關(guān)腹腔，縫合腹膜及腹白線，沖洗切口。

觀察組：采用標(biāo)準(zhǔn)的三孔操作方法，行卵巢囊腫剝除術(shù)。手術(shù)過程中，將卵巢皮質(zhì)剪開，通過確定囊壁并通過抓握鉗牽引將其從卵巢皮質(zhì)中取出來小心地去除囊腫，并選擇合適手術(shù)縫線將卵巢實(shí)質(zhì)進(jìn)行縫合，做好止血。

將手術(shù)中獲得的所有標(biāo)本提交病理檢查。

1.3 檢測(cè)方法

入組對(duì)象在手術(shù)前及手術(shù)后24、72 h抽取患者10 mL空腹靜脈血標(biāo)本，其中β-內(nèi)啡肽（β-endorphins，β-EP）采用酶聯(lián)免疫測(cè)定法（Immunotech SAS，馬賽，法國(guó)）；T淋巴細(xì)胞亞群 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平采用 Cytoflexc型流式細(xì)胞儀（美國(guó)貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)）檢測(cè)；皮質(zhì)醇（cortisol，COR）、腎上腺皮質(zhì)激素（adreno cortico hormones，ACTH）和胰高血糖素（glucagon，GLP）采用放射免疫法檢測(cè)（DIAsource SA，Nivelles，比利時(shí)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均在Windows Excel軟件工作表中進(jìn)行整理，并利用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05被認(rèn)為是差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

兩組患者術(shù)前T淋巴細(xì)胞亞群水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后24 h CD3+、CD4+及 CD4+/ CD8+比值下降顯著（P<0.05），CD8+計(jì)數(shù)升高明顯（P<0.05），而術(shù)后72 h又都逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。其中，觀察組術(shù)后24 h的CD3+、CD4+及 CD4+/ CD8+比值均明顯高于對(duì)照組[（55.31±5.70）% vs（49.82±6.44）%、（31.51±5.92）% vs（27.48±4.38）%、（1.15±0.20）vs（1.08±0.22）]，CD8+計(jì)數(shù)明顯低于對(duì)照組[（33.47±4.25）% vs（35.10±4.39）%]。見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后24 h GLP、ACTH、β-EP及COR水平升高明顯（P<0.05），而術(shù)后72 h又都逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。其中，觀察組術(shù)后24 h的GLP、ACTH、β-EP及COR水平均明顯低于對(duì)照組[（339.52±23.91）pg/mL vs（375.35±25.57）pg/mL、（45.39±9.58）ng/L vs（59.67±14.22）ng/L、（158.38±21.05）pg/mL vs（174.89±22.13）pg/mL、（178.11±16.55）nmol/L vs（213.72±19.03）nmol/L]。見表3。

3 討論

腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)目前被認(rèn)為是治療良性卵巢腫瘤的首選方法。與剖腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)恢復(fù)快，手術(shù)視野清晰，住院時(shí)間更短以及術(shù)后粘連發(fā)生率低。其微創(chuàng)效果已經(jīng)無可爭(zhēng)議，然而隨著社會(huì)、心理和醫(yī)學(xué)模式的變化，特別強(qiáng)調(diào)手術(shù)的個(gè)性化和人性化，越來越多的專家提出的手術(shù)創(chuàng)傷程度的判斷還需要關(guān)注機(jī)體微環(huán)境的變化[5]。CD4+，CD8+是位于Th1，Th2淋巴細(xì)胞表面的T淋巴亞群分子，CD4+可產(chǎn)生針對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染的免疫應(yīng)答，而CD8+可以抑制B淋巴細(xì)胞和CD4+的活性，起到負(fù)調(diào)節(jié)免疫作用[6-7]。該研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后24 h T淋巴細(xì)胞亞群較術(shù)前水平下降顯著，而術(shù)后72 h又都逐漸恢復(fù)至正常范圍，表明了外科手術(shù)具有免疫抑制效應(yīng)，但通常為可逆性變異。觀察組術(shù)后 CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+比值都較同時(shí)段對(duì)照組明顯高，CD8+計(jì)數(shù)都較對(duì)照組明顯低，提示腹腔鏡手術(shù)引起的免疫抑制程度溫和，對(duì)機(jī)體影響小，開腹手術(shù)會(huì)在短期內(nèi)對(duì)細(xì)胞免疫功能產(chǎn)生一定的可逆損傷。

外科手術(shù)作為一種臨床常見的診療手段，也作為一個(gè)應(yīng)激源，手術(shù)創(chuàng)傷的部位、類型以及清掃范圍同應(yīng)激程度關(guān)系密切。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)有3個(gè)關(guān)鍵部分[8]：①交感神經(jīng)系統(tǒng)激活；②內(nèi)分泌反應(yīng)與垂體激素分泌和胰島素抵抗；③免疫學(xué)和血液學(xué)變化，包括細(xì)胞因子產(chǎn)生，急性期反應(yīng)，嗜中性粒細(xì)胞白血球增多和淋巴細(xì)胞增殖。ACTH刺激糖皮質(zhì)激素的腎上腺皮質(zhì)分泌，使循環(huán)濃度的COR增加。手術(shù)是ACTH和皮質(zhì)醇分泌的最有力的激活劑之一，并且在手術(shù)開始的幾分鐘內(nèi)可以測(cè)量?jī)煞N激素的血漿濃度增加。約4～6 hCOR濃度從約400 nmol/L增加到最大值，并可能超過1 500 nmol/L，其濃度水平是衡量手術(shù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)。肖淑等[9]學(xué)者報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者血糖及GLP水平較術(shù)前明顯上升，并隨著康復(fù)期的延長(zhǎng)而逐步降至正常范圍。王炳衛(wèi)等[10]學(xué)者報(bào)道后腹腔鏡手術(shù)切除治療腎癌，患者血清β-EP、COR水平波動(dòng)幅度較小，同時(shí)患者圍手術(shù)期保持較低的并發(fā)癥發(fā)生率。該課題激素監(jiān)測(cè)結(jié)果示，同組水平比較，術(shù)后24、72 h兩組患者 GLP、ACTH、β-EP及COR水平較術(shù)前均顯著升高（P<0.05），且術(shù)后72 h四者水平顯著低于術(shù)后24 h（P<0.05）；其中，觀察組術(shù)后24 h的CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+比值均明顯高于對(duì)照組[（55.31±5.70）% vs（49.82±6.44）%、（31.51±5.92）% vs（27.48±4.38）%、（1.15±0.20）vs（1.08±0.22）]，CD8+計(jì)數(shù)明顯低于對(duì)照組[（33.47±4.25）% vs（35.10±4.39）%]。觀察組與對(duì)照組GLP、ACTH、β-EP及COR水平比較，觀察組術(shù)后第24 h、72 h的水平較同時(shí)段的對(duì)照組水平顯著下降（P<0.05）。其中，觀察組術(shù)后24 h的GLP、ACTH、β-EP及COR水平均明顯低于對(duì)照組[（339.52±23.91）pg/mL vs（375.35±25.57）pg/mL、（45.39±9.58）ng/L vs（59.67±14.22）ng/L、（158.38±21.05）pg/mL vs（174.89±22.13）pg/mL、（178.11±16.55）nmol/L vs（213.72±19.03）nmol/L]。既表明人體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)擁有自我調(diào)控功能，又證實(shí)了婦科腹腔鏡方案對(duì)患者機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響遠(yuǎn)小于常規(guī)開腹手術(shù)，同相關(guān)學(xué)者研究結(jié)果類似，其在回顧性分析113例腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第2天β-EP、GLP、COR水平為（167.38±22.12）pg/mL 、（341.63±21.85）pg/mL、（179.08±17.42）nmol/L，較術(shù)前明顯增高，術(shù)后第4天回落，但是腹腔鏡手術(shù)治療的患者術(shù)后第2、4天β-EP、GLP、COR水平明顯低于傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療的患者， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示腹腔鏡手術(shù)治療婦科良性腫瘤有助于緩解圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)對(duì)圍術(shù)期內(nèi)環(huán)境的影響較小，利于患者術(shù)后康復(fù)。然而，該研究的樣本量有限，樣本量的擴(kuò)大、多中心、長(zhǎng)期的研究可能會(huì)為優(yōu)化外科手術(shù)和健康經(jīng)濟(jì)學(xué)帶來更有意義的結(jié)果。

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（收稿日期：2018-07-10）