趙歡娜 陳婉紅 呂占武 劉瓏玲

近年來(lái), 隨著人口老齡化程度加深, 因老齡化引起的各種疾病倍受關(guān)注［1,2］。伴隨社會(huì)發(fā)展, 較多因素導(dǎo)致家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生變化, 家庭成員難以有足夠時(shí)間和精力照顧老年親屬,然而相當(dāng)一部分老年患者又難以自行解決個(gè)人護(hù)理問(wèn)題［3,4］。年老不代表健康不良, 相關(guān)研究表明多數(shù)疾病可通過(guò)健康的生活方式和行為得到預(yù)防或者延緩。具有較長(zhǎng)病程、需長(zhǎng)期采用藥物的老年糖尿病發(fā)病率也呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)［5］。該病的發(fā)生給患者生活帶來(lái)了極大影響［6］。對(duì)老年糖尿病患者的日常生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù), 倍受社會(huì)廣泛關(guān)注［7］。目前,大部分糖尿病患者除了出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥后或其他原因會(huì)選擇在醫(yī)院住院治療外, 絕大多數(shù)患者會(huì)選擇在醫(yī)療社區(qū)服務(wù)站治療。本次研究對(duì)社區(qū)2016年1月~2017年1月收治的60例老年糖尿病患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)治療, 效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年1月~2017年1月本社區(qū)收治的60例符合老年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者作為研究對(duì)象, 進(jìn)行為期1年的糖尿病綜合護(hù)理干預(yù)。所有患者年齡均≥65歲,明確診斷為糖尿病。其中男34例, 女26例；年齡65~82歲,平均年齡(67.8±7.3)歲；合并并發(fā)癥者24例(糖尿病足部病變12例、糖尿病視網(wǎng)膜病變5例、糖尿病腎病7例), 均為2型糖尿病患者；病史5~32年；文化程度：初中及以下34例、高中16例、大專(zhuān)及以上10例。本次研究對(duì)象均自愿參加本研究, 且意識(shí)清楚、思維正常、生活自理；且經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心腦血管疾病、急慢性疾病或自身免疫性疾病等疾病生活不能自理老年患者；②在本社區(qū)治療不足1年, 不能配合本研究的老年患者。

1. 2 方法 本社區(qū)研究對(duì)象均建立詳細(xì)的個(gè)人信息和健康檔案, 愿意參加糖尿病健康管理小組。小組成員包括健康志愿者1例, 指導(dǎo)醫(yī)生1例, 護(hù)士多例, 定期組織開(kāi)展活動(dòng), 由本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生授課, 現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo), 每0.5個(gè)月~1個(gè)月開(kāi)展1次小組集中活動(dòng), 按照糖尿病患者的常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)情況［8］, 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員提供一對(duì)一的降糖專(zhuān)業(yè)指導(dǎo), 協(xié)助完成年度血糖監(jiān)控評(píng)估, 促進(jìn)老年患者的自我管理能力, 以提高患者的自我管理能力, 同時(shí)完成患者全年血糖控制情況的評(píng)估。對(duì)于個(gè)性化問(wèn)題, 加強(qiáng)護(hù)患交流, 收集信息, 及時(shí)修訂干預(yù)計(jì)劃, 并由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)上門(mén)提供多層次、個(gè)性化綜合護(hù)理干預(yù)服務(wù)。

1. 2. 1 健康教育及膳食干預(yù) 由全科醫(yī)生和護(hù)士組織定期開(kāi)展糖尿病防治知識(shí)講座, 由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)講解糖尿病發(fā)病機(jī)制、危害及控制方法。根據(jù)患者血糖檢測(cè)的情況、飲食習(xí)慣和平時(shí)的運(yùn)動(dòng)量綜合分析, 計(jì)算日常的卡路里消耗量, 制訂科學(xué)的糖尿病飲食處方, 葷素搭配, 為患者提供健康、營(yíng)養(yǎng)的膳食, 指導(dǎo)對(duì)有煙酒嗜好的患者禁煙限酒。通過(guò)發(fā)放控鹽勺(2 g/勺)和控油勺(10 g/勺), 協(xié)助患者合理控制油鹽攝入。

1. 2. 2 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 根據(jù)患者年齡、體力、病情和有無(wú)并發(fā)癥等身體綜合狀況, 制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方, 以有氧運(yùn)動(dòng)為主, 選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量, 循序漸進(jìn)。

1. 2. 3 體質(zhì)量控制干預(yù) 最好控制在正常范圍以內(nèi)(18.5 kg/m2≤體質(zhì)量指數(shù)<24.0 kg/m2)。根據(jù)理想的體質(zhì)量指標(biāo), 指導(dǎo)體重超量的糖尿病患者, 適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量, 調(diào)控飲食, 適度減輕體質(zhì)量指標(biāo), 體質(zhì)量超重老年患者建議減輕體質(zhì)量的速度宜緩慢, 避免由于過(guò)度減輕體質(zhì)量出現(xiàn)的不良身體反應(yīng)。

1. 2. 4 服藥及自我監(jiān)測(cè)干預(yù) 糖尿病患者一般采用口服降糖藥或者注射胰島素進(jìn)行降糖, 兩種降糖藥物的作用機(jī)制與不良反應(yīng)也不盡相同, 老年患者的身體機(jī)能較年輕患者相對(duì)下降, 因此, 降糖藥物的選用、用量和配伍禁忌證要在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下, 根據(jù)自身情況選用。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員需要指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥, 掌握用藥時(shí)間和常規(guī)的藥物配伍禁忌,避免因不合理用藥出現(xiàn)低血糖等不良反應(yīng)。在服用降糖藥同時(shí), 指導(dǎo)培訓(xùn)患者及家屬使用家用便攜式血糖儀的方法, 協(xié)助制訂個(gè)性化的家庭血糖監(jiān)測(cè)記錄表。保證每周至少監(jiān)測(cè)5次血糖(三餐前、22:00、3:00), 至少每個(gè)月監(jiān)測(cè)2次血壓、體質(zhì)量和尿酮體。

1. 2. 5 心理干預(yù) 糖尿病為終身性慢性疾病, 每例患者由于年齡不同、發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短等因素, 對(duì)糖尿病發(fā)病的心理承受程度不同, 有些患者同時(shí)合并并發(fā)癥, 造成機(jī)體的不舒適,這些癥狀給患者的心理造成了一定的不良影響。因此, 由社區(qū)護(hù)士根據(jù)不同老年患者的心理狀況, 采用集中講解和一對(duì)一交流溝通的心理干預(yù), 協(xié)助患者消除不良的心理障礙。通過(guò)交流, 根據(jù)不同患者的生理需求、心理需求, 開(kāi)展個(gè)性化的心理輔導(dǎo)方案, 制定適合每例患者的個(gè)性化心理指導(dǎo)方案,為老年患者提供減輕痛苦、保持舒適的護(hù)理服務(wù), 讓其保持愉快、良好的心理狀態(tài), 克服緩解心理壓力。

1. 2. 6 糖尿病并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù) 針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者, 護(hù)理措施的關(guān)鍵是積極有效控制血糖, 讓患者及家屬認(rèn)識(shí)到血糖控制的重要性, 即使出現(xiàn)了并發(fā)癥, 也要有戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)糖尿病眼病干預(yù)是指導(dǎo)患者注意用眼衛(wèi)生, 避免熬夜、長(zhǎng)時(shí)間看書(shū)或看電視, 多休息, 嚴(yán)格禁止吸煙, 減少煙中有害物質(zhì)對(duì)視網(wǎng)膜的進(jìn)一步損害。糖尿病腎病早期的病理特點(diǎn)是微量蛋白尿, 一旦出現(xiàn)蛋白尿(尿蛋白>0.5 g/d), 說(shuō)明腎小球功能已呈不可逆性損害, 此時(shí)要嚴(yán)格控制蛋白攝入, 避免蛋白攝入過(guò)多, 增加腎小球壓力, 延緩和減輕腎臟的損害。糖尿病老年患者的皮膚護(hù)理需引起特別注意, 糖尿病足作為糖尿病較為嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 發(fā)病前期往往是出現(xiàn)患足皮膚的損傷, 患者沒(méi)有引起足夠的重視, 導(dǎo)致病情加重。因此, 一旦出現(xiàn)皮膚軟組織的傷口, 要嚴(yán)格消毒、包扎和保持傷口干燥, 到社區(qū)或醫(yī)院提供專(zhuān)業(yè)的護(hù)理指導(dǎo),避免病情加重。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)前后對(duì)患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、體質(zhì)量指數(shù)進(jìn)行測(cè)定。定期對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行糖尿病知識(shí)知曉率、遵醫(yī)行為率進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查, 了解其對(duì)飲食控制、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、藥物控制的情況以及新發(fā)并發(fā)癥發(fā)生率如糖尿病腎病、糖尿病足發(fā)生率的情況；采用36項(xiàng)簡(jiǎn)易式健康狀況調(diào)查量表(SF-36)［9］對(duì)老年糖尿病患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 60例患者干預(yù)前后各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)比較 干預(yù)后, 患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、體質(zhì)量指數(shù)均低于干預(yù)前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2. 2 60例患者干預(yù)前后行為改變情況比較 干預(yù)后, 患者糖尿病知識(shí)知曉率、遵醫(yī)行為率、飲食控制率、運(yùn)動(dòng)干預(yù)率、藥物控制率均高于干預(yù)前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；患者新發(fā)并發(fā)癥發(fā)生率低于干預(yù)前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 2。

表1 60例患者干預(yù)前后各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)比較( )

表1 60例患者干預(yù)前后各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)比較( )

注：與干預(yù)前比較, aP＜0.05

時(shí)間 空腹血糖(mmol/L) 糖化血紅蛋白(%) 體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)干預(yù)前 10.20±0.60 6.76±0.84 26.43±5.26干預(yù)后 7.42±0.56a 3.78±0.60a 22.26±4.35a t 26.24 22.36 4.73 P<0.05 <0.05 <0.05

表2 60例患者干預(yù)前后行為改變情況比較［n(%)］

3 討論

糖尿病由于其病程長(zhǎng)、不易治愈的特點(diǎn), 有些患者不注意血糖的控制, 往往會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥［10］, 從而對(duì)心臟、腦、腎臟、眼睛等全身臟器、器官產(chǎn)生嚴(yán)重影響, 進(jìn)而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥, 嚴(yán)重者會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)足部感染、皮膚潰爛甚至壞疽、截肢［11］。從糖尿病的發(fā)病危險(xiǎn)因素分析看, 糖尿病也是一種可控可防疾病, 讓患者對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制、并發(fā)癥有充分的認(rèn)識(shí), 并通過(guò)相關(guān)飲食、運(yùn)動(dòng)、降糖藥物的了解, 可提高患者的自我監(jiān)控能力, 對(duì)糖尿病的相關(guān)不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生大大降低。

社區(qū)護(hù)理作為一種新的護(hù)理模式已在發(fā)達(dá)國(guó)家普及［12］,伴隨我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革深入, 社區(qū)護(hù)理也倍受社會(huì)各方的重視。由于我國(guó)人口基數(shù)相對(duì)較大, 目前我國(guó)醫(yī)院資源還難以完全達(dá)到人們的健康需求, 因此開(kāi)展優(yōu)質(zhì)的社區(qū)護(hù)理對(duì)預(yù)防糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生就顯得尤為重要［13,14］。社區(qū)護(hù)理是院外護(hù)理工作的延續(xù), 作為與患者生活居住較近的醫(yī)療體系, 可為患者提供方便、快捷的醫(yī)療服務(wù), 不僅降低了醫(yī)療成本, 而且提高了患者遵醫(yī)行為, 還能更好地督促患者及家屬做好血糖監(jiān)測(cè)和飲食運(yùn)動(dòng)管理。通過(guò)對(duì)患有糖尿病的老年人進(jìn)行社區(qū)綜合護(hù)理干預(yù), 學(xué)者呂雄等［15］研究發(fā)現(xiàn)采用該方法能明顯提高糖尿病老年患者的血糖控制效果, 降低并發(fā)癥及糖尿病不良事件的發(fā)生率。這些研究和對(duì)社區(qū)60例老年糖尿病患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)后的效果相似, 發(fā)現(xiàn)干預(yù)后老年糖尿病患者的血糖、體質(zhì)指數(shù)、新發(fā)并發(fā)癥發(fā)生率的發(fā)生情況有所改善, 同時(shí), 糖尿病患者的生活質(zhì)量也有所提高。

本研究干預(yù)小組成員主要對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行定期的隨訪觀察, 了解患者血糖、糖化血紅蛋白、體質(zhì)量指數(shù)情況,以及患者的心理和身體狀態(tài), 根據(jù)患者的自身情況, 進(jìn)行全面認(rèn)真的指導(dǎo)和監(jiān)測(cè), 同時(shí), 積極鼓勵(lì)患者采用健康有益的態(tài)度面對(duì)糖尿病, 配合醫(yī)護(hù)治療, 提高依從性, 取得了較好的長(zhǎng)期有效血糖控制水平, 降低了新發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述, 對(duì)老年2型糖尿病患者進(jìn)行社區(qū)綜合護(hù)理干預(yù), 能有效提高患者的血糖控制依從性, 更好配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè), 使糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率大大降低, 改善患者的生活質(zhì)量, 同時(shí)為實(shí)施社區(qū)老年糖尿病綜合護(hù)理干預(yù)研究提供科學(xué)依據(jù)。