崔經(jīng)樂(lè) 郭子揚(yáng) 羅偉權(quán) 黃志勇 吳浩堂 李韜

標(biāo)準(zhǔn)迷宮Ⅲ型外科手術(shù)一直被視為治療房顫的“金標(biāo)準(zhǔn)”, 1992年“迷宮Ⅲ型手術(shù)”首創(chuàng)以來(lái), 房顫的即刻成功率高達(dá)99%, 不依賴(lài)抗房顫藥物的15年治愈率仍達(dá)97%［1］。然而標(biāo)準(zhǔn)迷宮Ⅲ需進(jìn)行廣泛的心房切割與縫合, 耗時(shí)長(zhǎng), 運(yùn)用受限。標(biāo)準(zhǔn)迷宮手術(shù)經(jīng)過(guò)多年的改良和發(fā)展, 在保證療效的同時(shí), 為減少創(chuàng)傷, 手術(shù)方式由傳統(tǒng)的切割-縫合轉(zhuǎn)變?yōu)樯漕l消融, 范圍由雙房消融逐漸過(guò)渡到左心房消融, 甚至單純肺靜脈消融［2］。目前外科改良迷宮射頻消融手術(shù)是房顫的主要治療手段之一, 轉(zhuǎn)復(fù)率可達(dá)80%~90%左右, 療效確切［3］。本院對(duì)28例瓣膜病變合并房顫患者行瓣膜置換或成形的同時(shí), 采用進(jìn)一步改良迷宮射頻消融手術(shù)治療, 現(xiàn)實(shí)施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年3月~2018年2月28例瓣膜病變合并房顫患者, 瓣膜病變以二尖瓣病變(風(fēng)濕性或退行性病變)為主, 男11例, 女17例；年齡40~69歲, 平均年齡54.0歲；病史1~156個(gè)月, 平均病史30.8個(gè)月。單純二尖瓣病變 7例, 二尖瓣合并三尖瓣病變13例, 二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣聯(lián)合病變7例, 左側(cè)三房心并房間隔缺損1例。其中4例合并左房血栓。所有患者術(shù)前均行經(jīng)胸心臟超聲明確診斷。

1. 2 手術(shù)方法 28例患者均行瓣膜置換或成形的同時(shí), 采用進(jìn)一步改良迷宮射頻消融手術(shù)治療。用上、下腔靜脈插管引流, 建立體外循環(huán), 并行循環(huán)下右側(cè)上下肺靜脈入口。阻斷,灌注停跳液, 心臟停跳后探查左房, 如有血栓則先行血栓清除術(shù)。暴露左側(cè)上下肺靜脈, 切斷Marshall韌帶, 行左側(cè)上下肺靜脈入口。切除左心耳, 行左心耳至左上肺靜脈消融,左心耳殘端予以縫閉。左心耳內(nèi)附血栓或老年患者, 則于左心耳根部消融, 加做右上肺靜脈至左心耳根部消融, 不切除左心耳, 于左房?jī)?nèi)將左心耳開(kāi)口縫閉。經(jīng)右上肺靜脈引流切口、橫竇, 行右上肺靜脈至左上肺靜脈消融。消融鉗繞右下肺靜脈外側(cè)行右上肺靜脈至左下肺靜脈行消融。同法繞右下肺靜脈外側(cè)行右上肺靜脈至二尖瓣環(huán)消融。2~3次/條。消融后行二尖瓣置換。合并主動(dòng)脈瓣及三尖瓣病變的患者同期行主動(dòng)脈瓣膜置換、三尖瓣成形術(shù)。常規(guī)安置心外膜臨時(shí)起搏器, 80次/min。

1. 3 隨訪 術(shù)后1、3、6個(gè)月門(mén)診隨訪復(fù)查心電圖、心臟彩超,了解心功能狀況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)及隨訪情況 28例患者均完成手術(shù)。圍術(shù)期死亡1例。房顫消融操作時(shí)間(18.5±3.2)min, 術(shù)后住院時(shí)間(18.5±11.3)d。隨訪期間無(wú)死亡, 無(wú)需安置永久起搏器, 無(wú)腦卒中及血栓并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月失訪1例。

2. 2 房顫復(fù)律情況 術(shù)后即刻、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù) 律 率 分 別 為 85.7%(24/28)、77.8%(21/27)、73.1%(19/26)、65.4%(17/26)。其中病程>1年、左房前后徑>50 mm、左房上下徑>70 mm的病例更難于復(fù)律。

2. 3 患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月左房結(jié)構(gòu)和射血分?jǐn)?shù)比較 術(shù)后1、3、6個(gè)月, 左房前后徑、上下徑、左右徑均較術(shù)前減小, 左房射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前增大, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表 1。

2. 4 有A峰患者及無(wú)A峰患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月左房充盈指數(shù)和左房射血力比較 將術(shù)后6個(gè)月隨訪患者分成術(shù)前有A峰組(n=6)和術(shù)前無(wú)A峰組(n=20)。術(shù)前有A峰組在術(shù)后6個(gè)月有2例(33.3%)A峰消失, 術(shù)前無(wú)A峰組在術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)A峰14例(70.0%)。兩組術(shù)后6個(gè)月左房充盈指數(shù)、左房射血力均較本組術(shù)前明顯改善, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 2。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月左房結(jié)構(gòu)和射血分?jǐn)?shù)比較( )

表1 患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月左房結(jié)構(gòu)和射血分?jǐn)?shù)比較( )

注：與術(shù)前比較, aP＜0.05

項(xiàng)目 術(shù)前(n=28) 術(shù)后1個(gè)月(n=27) 術(shù)后3個(gè)月(n=26) 術(shù)后6個(gè)月(n=26)左房前后徑(mm) 51.0±9.1 41.9±7.5a 44.5±7.0a 45.6±9.4a左房上下徑(mm) 74.3±12.1 60.9±11.0a 62.0±13.4a 61.3±10.4a左房左右徑(mm) 54.7±16.2 51.9±8.3a 50.8±9.9a 51.1±8.7a左房射血分?jǐn)?shù)(%) 19.9±8.8 23.9±9.1a 25.3±9.4a 28.1±8.6a

表2 有A峰患者及無(wú)A峰患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月左房充盈指數(shù)和左房射血力比較( )

表2 有A峰患者及無(wú)A峰患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月左房充盈指數(shù)和左房射血力比較( )

注：與術(shù)前比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 左房充盈指數(shù)(%) 左房射血力(kdynes)術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月術(shù)前有A峰組 6 36.9±12.1 18.0±15.9a 15.9±14.2 5.4±5.6a術(shù)前無(wú)A峰組 20 0 16.8±13.7a 0 5.8±8.0a

3 討論

器質(zhì)性心臟病如二尖瓣病變常合并房顫, 主要受二尖瓣狹窄引起的左房后負(fù)荷增大、血流受阻, 和二尖瓣關(guān)閉不全引起的左室收縮期高速血流的沖擊, 最終導(dǎo)致左房增大,結(jié)構(gòu)的變化使左心房?jī)?nèi)形成多條折返徑路, 誘發(fā)后多條徑路相互作用形成持續(xù)的房顫。治療手段已從“切和縫”的Cox-Maze Ⅲ術(shù)式過(guò)渡到目前的射頻消融術(shù)式, 其中雙極射頻消融療效確切, 副損傷少［4］。本研究迷宮射頻消融遵循Cox-MazeⅢ術(shù)式, 除了右房縱行切口為“切和縫”方式, 其余線路為射頻消融, 無(wú)減少消融線路, 但在操作上無(wú)需行右下肺靜脈切口, 部分患者于心內(nèi)縫合左心耳, 減少出血風(fēng)險(xiǎn),簡(jiǎn)化步驟, 消融操作的時(shí)間、恢復(fù)竇性心律的比例與其他地區(qū)研究相仿。關(guān)于房顫射頻消融療效的研究大左房的復(fù)律率遜于非大左房組［5］。本研究中頑固房顫與左房結(jié)構(gòu)相關(guān), 其中上下徑的相關(guān)性較為明顯, 上下徑增大可能更易誘發(fā)折返徑路。

目前外科射頻消融對(duì)左房功能的影響研究較少, 本研究對(duì)其作了初步的研究。結(jié)果顯示, 術(shù)后1、3、6個(gè)月, 左房前后徑、上下徑、左右徑均較術(shù)前減小, 左房射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前增大, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。雖然射頻消融仍對(duì)左房組織造成損傷, 理論上會(huì)降低左房功能, 但實(shí)際中因手術(shù)糾正了房顫不規(guī)則的心律和二尖瓣病變的影響, 除了抵消射頻消融的損害, 并使得左房功能有所改進(jìn)。而左房左右徑術(shù)前術(shù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異, 可能原因?yàn)樽笥覐绞芏獍昀w維體的限制而在術(shù)前長(zhǎng)期的病變中未發(fā)生明顯增大。研究顯示,A峰恢復(fù)及其在射血分?jǐn)?shù)峰流速時(shí)間積分的比例可較好地反映左房收縮功能［6］。本研究中, 術(shù)前有A峰組在術(shù)后6個(gè)月有2例(33.3%)A峰消失, 術(shù)前無(wú)A峰組在術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)A峰14例(70.0%)。兩組術(shù)后6個(gè)月左房充盈指數(shù)、左房射血力均較本組術(shù)前明顯改善, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。左房充盈指數(shù)和左房射血力指標(biāo)較術(shù)前增加, 主要?dú)w因于術(shù)后A峰的恢復(fù)。

綜上所述, 改良迷宮射頻消融手術(shù)操作簡(jiǎn)便, 療效肯定,有助于左房功能的恢復(fù), 值得臨床推廣。