湯達承 黃穗翔 葉婉儀 杜雯瓊 魏 星 吳秋韻

（廣州市紅十字會醫(yī)院疼痛科，廣州510220）

腰椎術后疼痛綜合征 (failed back surgery syndrome, FBSS) 是指腰骶椎疾病手術后腰痛和（或）下肢疼痛持續(xù)存在或消失一段時間后又復發(fā)的一種癥狀[1]。病人長期忍受此種疼痛狀態(tài)會嚴重影響個人日常生活及社會交際，造成惡劣后果。多年以來對FBSS多主張手術治療，但有研究發(fā)現，再次手術雖能松解瘢痕、粘連，但術后3～6個月粘連和瘢痕重新產生，最終大多數病人癥狀并無明顯改善，一般在術后8～16個月癥狀即復發(fā)再加重，引起下肢放射性疼痛及腰骶部疼痛[2]。然而，過分的保守治療使病人得不到及時恰當的治療，病情可進展甚至發(fā)展為頑固性神經病理性疼痛，后續(xù)治療難度反而增大。因此，迫切尋求能快速、有效緩解疼痛而且并發(fā)癥少的治療方法。近年來隨著神經外科學及疼痛醫(yī)學發(fā)展，提出許多治療FBSS的微創(chuàng)介入方法，但由于FBSS病因復雜，至今仍沒有公認具有確切療效的治療手段。我院近年通過臭氧聯合硬膜外自控鎮(zhèn)痛治療以下肢痛為主要癥狀的FBSS取得一定療效，現報道如下，并進一步探討腰椎術后疼痛綜合征的治療方法。

方 法

1.一般資料

自2015年1月至2017年1月我院共收治以下肢痛為主的腰椎術后疼痛綜合征病人共30例，男13例，女17例，年齡38～82歲，平均59.8歲。首次手術診斷為腰椎間盤突出癥18例，腰椎間隙及神經根管狹窄10例，腰椎滑脫癥2例。術式為開窗術7例，椎板切除減壓術9例，腰椎融合內固定術14例，其中2例曾接受返修手術。

納入標準：有腰椎手術病史，有明確的腰椎神經根刺激癥狀，直腿抬高試驗陽性，CT或MRI檢查提示腰椎間盤膨出或突出，癥狀表現和影像學一致，保守治療無效或者保守治療有效但癥狀較為嚴重，影響病人的正常工作和生活[3]。

排除標準：X線提示脊柱不穩(wěn)，骨性椎管狹窄，椎間盤高度小于正常的40%，合并脊柱畸形、腫瘤；凝血功能障礙，合并有嚴重內臟功能減退或者身體狀況不能耐受手術，癥狀表現與影像學不一致，合并精神疾病。

2.治療方法

硬膜外自控鎮(zhèn)痛治療：病人側臥位，取T12/L1間隙為穿刺點，按照硬膜外阻滯的操作常規(guī)，穿刺成功后，往硬膜外腔下方置入導管約6～8 cm，持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛液7～10天。鎮(zhèn)痛液配方：1%羅哌卡因30 ml + 地塞米松注射液15 mg + 生理鹽水至300 ml。參數設定為持續(xù)輸注量2～3 ml/h，自控量每次1～2 ml，鎖時15 min，極限量 10 ml/h。

臭氧介入治療：于硬膜外自控鎮(zhèn)痛治療5天后，根據臨床表現及影像學結果判斷主要責任節(jié)段椎間盤，行腰椎間盤臭氧介入術。具體如下，病人取俯臥位，CT引導下經安全三角行椎間盤穿刺，往盤內注射50 μg/ml臭氧8～10 ml，退針到盤外，往椎間孔注射30 μg/ml臭氧10～15 ml[4]。

3.療效評定標準

所有病人分別在手術前、手術后第1個月、第3個月、第6個月采用視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 、Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index, ODI)進行評定。改良Macnab法、病人主觀滿足度分級分別在手術后第1月、第6個月進行評價。

VAS[5]：系在白紙上畫一條10 cm長的粗直線，分成10等份，分別代表0～10分，分數越高，表示疼痛程度越重。

ODI[6]：共10個條目，每個條目最低得分0分，最高得分5分，分數越高表示功能障礙程度越重；將10個條目答案的相應得分累加后，計算其占最高總得分（50分）的百分比，即為ODI，得分越高說明病人功能障礙越嚴重。

改良Macnab法[7]：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

病人主觀滿足度分級：1級：癥狀基本消失，滿足；2級：癥狀減輕，滿足；3級：癥狀減輕不滿足；4級：癥狀無改變；5級：癥狀加重。

4.統計學分析

采用SPSS 18.0軟件進行統計，計量資料用均數±標準差 (±SD)表示，采用t檢驗；計數資料采用卡方檢驗，以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

結 果

30例均順利完成整個療程，無嚴重并發(fā)癥。術后1月、3月、6月 VAS評 分 (2.26±1.46)、(2.33±1.42)、(2.40±1.73)分，與術前(6.13±1.28)分比較明顯下降，差異有統計學意義(P＜ 0.05)。術后1月、3月、6月Oswestry功能障礙指數較術前明顯下降，差異有統計學意義（P＜ 0.05，見表1）。按術后6月改良MacNab標準評定療效：優(yōu) 5例 ，良 16例，優(yōu)良率 70.% (21/30)。術后6月病人主觀滿足度分級：1級 11例，2級 14例，對療效滿足率76.7%（23/30），見表2。

討 論

腰椎術后疼痛綜合征 (FBSS) 是引起術后慢性疼痛的原因之一，其疼痛屬于神經病理性疼痛(neuropathic pain, NPP) 或混合性疼痛，即主要為神經源性疼痛，也可同時存在傷害感受性疼痛。近幾年的研究顯示：腰椎融合內固定術后FBSS的發(fā)病率在30%～46%之間[8]。分析FBSS發(fā)病原因有：突出物摘除不徹底、減壓不徹底、突出復發(fā)、神經根牽拉損傷、脊神經脫髓鞘變、手術部位瘢痕形成、手術感染、化學性介質刺激及Naylor[9]等提出“自身免疫排斥學說”等。 其中，突出復發(fā)或相鄰節(jié)段間盤突出，手術瘢痕形成是引起下肢痛的較常見的病因。

關于FBSS的治療策略，過往首先多采用藥物及物理康復治療，然而多數病人為頑固性疼痛，以椎管內因素為主，保守治療效果并不滿意。此種情況下，多考慮再次手術治療，但是再次手術的高失敗率和高并發(fā)癥率使醫(yī)生難以下定決心，其自然成為脊柱外科最具爭議和困擾的話題。近年來，隨著疼痛醫(yī)學的發(fā)展，微創(chuàng)介入治療包括選擇性神經阻滯、脈沖射頻調節(jié)、臭氧療法、椎間盤消融、硬膜外腔鏡、椎間孔鏡、脊髓電刺激、鞘內藥物輸注等成為新的治療選擇[10～12]。

其中，硬膜外置管自控鎮(zhèn)痛的作用機制較多，可概括如下幾點：①局麻藥能阻斷疼痛的產生和傳導，阻斷“疼痛-缺血”間的惡性循環(huán)，且抑制交感神經興奮性，有效改善神經根及肢體供血，達到神經營養(yǎng)及促進修復的效果[13]；②腰椎硬膜外置管持續(xù)注射能夠有效沖洗硬膜外腔，促進病變節(jié)段炎性物的清除，起到“液體剝離”的作用[14]；③激素的應用能持續(xù)發(fā)揮抗炎、消腫的作用，且直接作用于神經根和周圍組織，抑制神經根和周圍結締組織的增生，減少炎癥的滲出，改善局部充血水腫[15]。關于硬膜外置管鎮(zhèn)痛，我們認為臨床上需著重注意可遇到的置管困難及感染風險管理等問題。由于病人接受手術后均有不同程度的硬膜外粘連，為影響該療效的主要因素之一。本研究中，所有病人均完成硬膜外置管，未出現穿刺損傷、感染并發(fā)癥，穿刺間隙選擇為T12-L1，選擇此節(jié)段穿刺因遠離原手術節(jié)段，可減少造成穿刺及置管困難。送管過程中常常遇到阻力，多為粘連處，稍加壓推注1 ～ 2 ml生理鹽水起沖洗作用后，一般可順利送管。若阻力較大，調整穿刺針鞘以更改送管方向，重新置管，不建議在阻力較大的情況下強行置管，容易造成出血、神經根損傷或導管打結等并發(fā)癥。另一關注點為預防感染，特別是置管時間越長，風險逐漸增高，我們的經驗：①術前均要求盡量排除潛伏感染；②術中注重無菌操作，并作皮下隧道引出導管；③預防應用抗生素；④密切觀察及換藥。

表1 治療前后VAS、ODI評分比較(分，±SD)

表1 治療前后VAS、ODI評分比較(分，±SD)

*P ＜ 0.05，術后1月、3月、6月VAS、ODI與術前相比

術前 術后1月 術后3月 術后6月VAS 6.13±1.28 2.26±1.46* 2.33±1.42* 2.40±1.73*ODI 48.36±5.71 19.67±6.27* 19.88±6.50* 21.13±6.637*

表2 改良MacNab及病人主觀滿足度

臭氧屬于強氧化劑，注入髓核內可破壞膠原纖維的蛋白多糖結構和纖維細胞結構，導致髓核組織逐漸萎縮，從而有效降低椎間盤內壓力。Perri等[15]人的研究結果顯示，77例腰椎間盤突出病人接受盤內注射臭氧治療，所有病人均未發(fā)現治療相關的不良反應，其中53例病人于術后6月通過MRI檢查發(fā)現椎間盤容量較術前明顯縮小，論證了臭氧對腰椎間盤突出的治療作用。另外，盤外注射臭氧對神經及神經根周圍產生的炎性介質及其他致病物質產生分解、中和作用，起到抗炎作用[17]。歐陜興[18]等的動物實驗表明，臭氧可抑制及減少創(chuàng)傷后瘢痕的形成，對已形成的瘢痕亦有減輕韌性，松解粘連的作用，為臭氧對創(chuàng)傷后瘢痕形成如腰椎術后瘢痕治療提供了理論依據。

本文中采用臭氧聯合硬膜外自控鎮(zhèn)痛治療以下肢痛為主的FBSS取得滿意療效，優(yōu)良率達到70%。認為主要因素在于如下幾方面：①病例選擇的針對性，所有納入研究的病人均有明顯的根性癥狀，CT及MRI檢查提示腰椎間盤膨出或突出，癥狀表現和影像學一致，排除骨性椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)等情況，此類病人其下肢痛的病因多與突出物壓迫或硬膜外瘢痕卡壓相關，傳統的微創(chuàng)介入手術能夠解決以上問題。②所有病人已經過椎間盤摘除及不同程度的椎管減壓手術，如單純開窗或椎板切除，其復發(fā)突出物較小，且椎管已較術前擴大，微創(chuàng)介入手段在此病理基礎上松解部分粘連也能達到良好效果。③聯合治療手段的應用，不僅能達到單一治療效果，且多種手段互相促進，能進一步增強療效。硬膜外注射能夠減輕椎管炎癥狀，消除神經水腫，使椎間盤或炎癥物與硬膜外及神經根粘連容易分離，此基礎上進行臭氧注射能使臭氧分布更廣泛。另外，臭氧注射剝離硬膜外及神經根粘連后，鎮(zhèn)痛液能進一步到達病灶，達到更大療效。

FBSS是腰椎術后常見而且棘手的并發(fā)癥，近年來脊髓電刺激技術(SCS)成為研究熱點，有逐漸替代傳統介入手術的趨勢，但由于高昂的價格及較高的技術要求，其在國內仍未得到廣泛開展。此外，如何克服電極移位仍是有待研究解決的問題。傳統微創(chuàng)介入手術仍有其優(yōu)勢，如費用較低，操作簡單容易開展，并發(fā)癥發(fā)生率低等，本研究結果顯示臭氧聯合硬膜外自控鎮(zhèn)痛治療下肢痛為主的FBSS取得良好療效，提示只要做好病因分析及把握手術適應癥，仍可將其視為FBSS的一種有效的治療方法。但本研究設計方法使結論存在局限性，今后將進行隨機對照研究進一步證實其療效。