付 敏 鐘 瓊 陳新榮 楊 俊 魏 俊

（1贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科，贛州 341000; 2贛南醫(yī)學(xué)院疼痛醫(yī)學(xué)研究所，贛州 341000）

惡性腫瘤易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，脊柱為好發(fā)部位，約有20% 惡性腫瘤病人發(fā)生椎體轉(zhuǎn)移[1]。椎體轉(zhuǎn)移瘤病理表現(xiàn)以溶骨性破壞為主，易誘發(fā)頑固性疼痛及脊椎不穩(wěn)，嚴(yán)重者甚至可引起截癱。椎體轉(zhuǎn)移瘤治療方法較多，但鎮(zhèn)痛藥物及放化療對疼痛緩解效果及脊柱穩(wěn)定性干預(yù)的療效不佳[2,3]。1987年，國外Galibert[4]率先報道了經(jīng)皮穿刺注射骨水泥治療頸椎血管瘤獲成功，其后經(jīng)皮椎體成形術(shù) (percutaneous vertebroplasty, PVP) 逐步應(yīng)用于治療脊柱溶骨性腫瘤，認(rèn)為具有鎮(zhèn)痛效果好、增加脊椎強(qiáng)度和穩(wěn)定性、預(yù)防病椎塌陷、改善病人活動狀況、殺滅局部腫瘤細(xì)胞等作用[5,6]，得到廣泛的認(rèn)可。盡管PVP在治療椎體轉(zhuǎn)移瘤疼痛方面取得了較為樂觀的成果，但對于溶骨性破壞范圍廣、椎體后緣、附件破環(huán)嚴(yán)重病例，如何精準(zhǔn)骨水泥填充、減少骨水泥滲漏導(dǎo)致不良后果等仍是目前面臨的問題，尤其椎管內(nèi)滲漏嚴(yán)重的將造成脊髓壓迫等災(zāi)難性后果，影響該技術(shù)臨床推廣。本研究擬運(yùn)用CT引導(dǎo)下圖像分析，精準(zhǔn)設(shè)計手術(shù)入路，多靶點(diǎn)將骨水泥注入到椎體腫瘤破壞灶內(nèi)以期更好解決以上問題，同時觀察療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

方 法

1.一般資料

本組132例病人，男62例，女70例。年齡34～86歲，平均64.4±5.6歲。共累及160個椎體，其中頸椎4個，胸椎81個，腰椎70個，骶椎5個。原發(fā)灶：肺癌46例，乳腺癌39例，腎癌7例，胰腺癌5例，肝癌3例，結(jié)腸癌12例，胃癌7例，前列腺癌11例，卵巢癌2例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷腫瘤伴椎體轉(zhuǎn)移病人，影像為溶骨性或混合性破壞表現(xiàn)；②無脊髓及神經(jīng)根受壓癥狀；③椎體轉(zhuǎn)移瘤病灶為病人主要疼痛部位，與疼痛相關(guān)涉病椎體≤3個；④預(yù)期生存時間＞ 3個月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受局麻藥物或手術(shù)病人；②凝血功能障礙病人；③不能完成隨訪；④有脊髓及神經(jīng)根受壓癥狀；⑤合并無法進(jìn)行知情同意的精神疾??；⑥伴發(fā)其他導(dǎo)致生存期縮短、慢性疼痛的嚴(yán)重疾??；⑦惡液質(zhì)，器官功能失代償

術(shù)前均經(jīng)X線片、CT或MRI檢查，確定病人受累椎體的部位及數(shù)量、椎體塌陷程度、溶骨破壞程度、椎體后壁的完整性、椎弓根侵犯程度、脊髓受壓情況，并常規(guī)檢查心肺功能、血糖、 凝血功能、肝腎功能檢查，本組手術(shù)均在介入室于CT引導(dǎo)下進(jìn)行。

2.手術(shù)方法

多靶點(diǎn)手術(shù)方案制訂原則：①常規(guī)雙側(cè)入路（見圖1），如轉(zhuǎn)移腫瘤病灶較局限，椎體邊緣破壞不嚴(yán)重，單側(cè)穿刺即可覆蓋目標(biāo)病灶，則考慮單側(cè)入路（見圖2）；②依據(jù)椎體轉(zhuǎn)移腫瘤灶個數(shù)、部位、范圍設(shè)計穿刺入路，以骨水泥注射能盡可能完善填充病灶為首選（見圖1A-E）；③如椎體后緣等邊緣破壞嚴(yán)重，可考慮一側(cè)穿刺靶點(diǎn)相對靠近邊緣破口，另一側(cè)穿刺靶點(diǎn)在主要病灶區(qū)域（見圖3A），可先在近破口處在CT掃描嚴(yán)密監(jiān)視下少量、多次、多點(diǎn)注射骨水泥，待骨水泥凝固加固破口后再注射另一側(cè)（見3B-D）；④如有椎弓根破壞，同側(cè)穿刺針必經(jīng)椎弓根入路（見圖1E），在椎體病灶區(qū)注射骨水泥后，逐步退針到椎弓根位置，分次、多點(diǎn)、少量推注骨水泥于椎弓根病灶處（見圖1H, L）；⑤骨水泥調(diào)配時，配制不同濃度，延長骨水泥可注射時間；⑥每次推注骨水泥量在1～2 ml左右，注意病人不適情況，每次推注后CT快速掃描明確骨水泥在病灶內(nèi)分布情況，依據(jù)填充情況多次、多點(diǎn)注射骨水泥（見圖1F-L）。

頸椎：病人取仰臥位，肩下墊枕，兩肩盡量下移，頭部后仰，CT掃描定位病變椎體，根據(jù)選定椎體平面的標(biāo)記，在氣管旁確定穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻后，用中指和食指分離氣管與頸動脈間隙按壓至椎體前緣，將穿刺針穿刺入病變椎體，反復(fù)CT掃描，確認(rèn)穿刺針尖達(dá)病椎轉(zhuǎn)移腫瘤病灶處（見圖4A-C），CT監(jiān)視下少量、多次注射骨水泥（見圖4D）。

胸、腰、骶椎： 取俯臥位，一般采用椎弓根入路，CT掃描定位后，確定穿刺點(diǎn)位置、穿刺角度、深度。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻，在CT引導(dǎo)下，穿刺針經(jīng)椎弓根入路穿刺達(dá)椎體靶點(diǎn)處，CT監(jiān)視下少量、多次、多點(diǎn)注射骨水泥。

骨水泥調(diào)制、注射：依據(jù)溶解液多少配制不同骨水泥濃度，準(zhǔn)備多根1.0 ml注射器，待骨水泥在不同稀、稠度時，分別用多支1.0 ml注射器抽取，按照骨水泥濃度由稀到稠順序排列，經(jīng)穿刺針緩慢注入1～2 ml左右骨水泥，同時詢問病人四肢感覺、肌力變化，及時觀察病人是否有異常情況，即刻CT掃描觀察骨水泥在病灶內(nèi)的分布、有無外滲等，如無異常，根據(jù)需要分別再次CT監(jiān)視下多次、多點(diǎn)注入骨水泥。注入完畢后，待骨水泥凝固后，旋轉(zhuǎn)穿刺針后并拔出，局部敷料覆蓋，返回病房，平臥2小時后如無異?？上麓不顒?。

根據(jù)椎體腫瘤破壞灶容積的不同，注入骨水泥的量有所不同，一般不外漏前提下病灶內(nèi)盡量多注射骨水泥為原則，推注時應(yīng)緩慢保持一定壓力，不應(yīng)采取沖擊式推注，防止從椎體邊緣溢出，或突破骨質(zhì)破壞部位進(jìn)入椎管內(nèi)形成脊髓或神經(jīng)根壓迫。

3.觀察指標(biāo)

圖1 (A) MRI矢狀位示T10 椎體破壞；(B) MRI軸位示T10椎體及雙側(cè)椎弓根破壞，部分腫瘤組織破壞椎體后緣進(jìn)入椎管；(C, D) CT示T10椎體、雙側(cè)椎弓根及椎體后緣破壞嚴(yán)重；(E) 選擇雙側(cè)椎弓根入路；(F-H) CT監(jiān)視下左側(cè)注射骨水泥，每次推注骨水泥量在1～2 ml左右，注意病人不適情況，每次推注后CT快速掃描明確骨水泥在病灶內(nèi)分布情況，依據(jù)填充情況多次、多點(diǎn)注射骨水泥；(I-L) 左側(cè)骨水泥凝固后，CT掃描嚴(yán)密監(jiān)視下右側(cè)少量、多次、多點(diǎn)注射骨水泥；(H, L) 在椎體病灶區(qū)注射骨水泥后，逐步退針到椎弓根位置，分次、多點(diǎn)、少量推注骨水泥于椎弓根病灶處Fig.1 (A) Ruined T10 vertebrae in MRI sagittal view; (B) Ruined bilateral vertebral pedicle and T10 vertebrae in MRI axial view;some tumor tissues in spinal canal; (C, D) Seriously ruined T10 vertebrae, bilateral vertebral pedicle, posterior vertebral edge in CT view; (F-H) Injection of bone cement under CT guidance; Observing distribution of bone cement in vertebrae after each operation; Multipoint and repeated injection according to distribution of bone cement; (I-L) Multipoint and repeated injection of bone cement in right vertebrae, after bone cement freezing under CT guidance; (H, L) Separate multipoint injecting a little bone cement in ruined vertebral pedicle when puncture needle backing to vertebral pedicle gradually after injecting bone cement in vertebral disease focus.

記錄術(shù)中推注骨水泥總量(ml)。分別觀察術(shù)前與術(shù)后1周、1個月、3個月疼痛視覺模擬評分法(VAS)：鎮(zhèn)痛藥使用評分(AUS)[7]，0：不使用鎮(zhèn)痛藥物；l：使用非甾體消炎藥；2：不定時口服麻醉類鎮(zhèn)痛藥；3：定時口服麻醉類鎮(zhèn)痛藥；4：靜脈或肌肉注射麻醉類鎮(zhèn)痛藥；生活質(zhì)量評分(QLS)[8]：由食欲、面部表情、睡眠、精神、疼痛、治療不良反應(yīng)等12項(xiàng)指標(biāo)體現(xiàn)，每項(xiàng)指標(biāo)計1～5分，總分為60分。記錄相關(guān)并發(fā)癥。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件處理和分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，采用重復(fù)測量方差分析進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜ 0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2 (A) 紅色箭頭示椎體主要破壞病灶；(B) 術(shù)中CT掃描確定穿刺路線；(C) 術(shù)中CT掃描確定穿刺針在破壞病灶處；(D) 術(shù)中示骨水泥在椎體內(nèi)彌散分布情況Fig.2 (A) Red arrows show the main ruined vertebral disease focus; (B) Determining puncture approach in operation under CT guidance; (C) Puncture needle in the disease focus under CT guidance; (D) Distribution of bone cement in vertebrae in operation.

圖3 (A)椎體后緣破壞嚴(yán)重，左側(cè)穿刺靶點(diǎn)相對靠近椎體后緣破口，另一側(cè)穿刺靶點(diǎn)在主要病灶區(qū)域；(B-D) 在CT掃描嚴(yán)密監(jiān)視下于左側(cè)近破口處少量、多次、多點(diǎn)注射骨水泥，待骨水泥凝固加固破口后再注射另一側(cè)Fig.3 (A) Left puncture needle closing to rupture of vertebral posterior edge; Right needle in the main ruined disease focus; (B-D)Multipoint and repeated injection of bone cement in left vertebral rupture, after bone cement freezing under CT guidance.

圖4 (A) 頸5椎體轉(zhuǎn)移腫瘤行椎體成形術(shù)；(B, C) 頸5椎體穿刺到位；(D) 頸5椎體注射骨水泥后Fig.4 (A) PVP in C5 veterbral metastasic tumors; (B, C) Needle in exact place in C5; (D) Bone cement injection in C5 vertebrae.

結(jié) 果

132例病人在CT引導(dǎo)下均順利完成手術(shù)，骨水泥充填到位。頸、胸、腰、骶椎體骨水泥平均注射量分別是 0.8±0.1 ml、2.2±1.4 ml、3.4±1.3 ml、4.2±1.7 ml（見圖5）。術(shù)中出現(xiàn)17例(10.6%)骨水泥滲漏，其中椎管內(nèi)滲漏4例、椎間盤內(nèi)滲漏7例、椎旁滲漏6例，所有滲漏病例均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。所有病人均完成3個月隨訪。術(shù)后1周、1月、3月VAS、AUS及QLS均較術(shù)前有顯著性差異 (P＜ 0.01，見圖6、7）。術(shù)后3月VAS、AUS及QLS較1月有病情加重趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異。

討 論

圖5 椎體骨水泥推注量Fig.5 Bone cement injection volume in vertebrae

圖6 VAS與AUS評分**P ＜ 0.01，與術(shù)前相比較Fig.6 VAS and AUS score**P ＜ 0.01, compared with pre-operation.

圖7 生活質(zhì)量評分（QLS）**P ＜ 0.01 ，與術(shù)前比較Fig.7 Quality of Life scale**P ＜ 0.01, compared with pre-operation.

脊柱椎體松質(zhì)骨血供豐富，血流緩慢，轉(zhuǎn)移瘤易累及椎體，且病理表現(xiàn)以溶骨性破壞為主，易引起脊椎劇烈疼痛和脊椎穩(wěn)定性減弱。應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療脊椎轉(zhuǎn)移瘤疼痛療效往往欠佳，約有45%的脊柱轉(zhuǎn)移瘤未獲得滿意的鎮(zhèn)痛療效[9]。癌痛流行病學(xué)調(diào)查顯示[10]，約1/3病人以1個部位疼痛為主，1/3以2個部位疼痛為主，另1/3病人以3個或3個以上部位疼痛為主。臨床上椎體轉(zhuǎn)移腫瘤由于骨破壞、繼發(fā)性骨折、周圍豐富的神經(jīng)組織所受刺激等常為病人主要疼痛部位，如何有效處理癥狀相關(guān)的椎體轉(zhuǎn)移病灶對病人疼痛控制、生活質(zhì)量改善有重要意義。

PVP可應(yīng)用于鎮(zhèn)痛藥物疼痛控制不佳的脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人，有即刻的疼痛緩解、穩(wěn)定椎體結(jié)構(gòu)及破壞局部腫瘤組織的作用。PVP治療椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤的優(yōu)勢：①骨水泥凝聚過程產(chǎn)生的熱量可以破壞病灶內(nèi)的神經(jīng)末梢，疼痛緩解或消失；②骨水泥凝固后通過增強(qiáng)骨骼剛性強(qiáng)度，增加脊柱穩(wěn)定性；③骨水泥凝固時產(chǎn)生高熱和局部壓力，造成部分腫瘤細(xì)胞缺血壞死；④骨水泥自身的化學(xué)毒性也會產(chǎn)生一定的滅活腫瘤作用[11]。⑤無開放手術(shù)的較大創(chuàng)傷、無鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)。⑥病人疼痛減輕后，為進(jìn)行下一步其他治療創(chuàng)造了更好的條件。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周、1個月及3個月的VAS、AUS均較術(shù)前明顯下降，表明該微創(chuàng)技術(shù)具有良好的鎮(zhèn)痛效果，同時可顯著地減少鎮(zhèn)痛藥的使用量。QLS較術(shù)前明顯提高，術(shù)后病人生活質(zhì)量改善具有顯著性差異。VAS及鎮(zhèn)痛藥物評分在術(shù)后3個月較術(shù)后1周、1個月都稍有增高，而生活質(zhì)量評分稍有下降，但無統(tǒng)計學(xué)差異，分析原因可能：①病人體內(nèi)腫瘤病灶進(jìn)一步擴(kuò)散、發(fā)展，產(chǎn)生新的癌性疼痛；②疼痛藥物的耐受性發(fā)生變化；③病人的身體消耗狀況繼續(xù)惡化。

PVP手術(shù)最常見并發(fā)癥是骨水泥滲漏造成的相關(guān)損傷，Prie[12]報道PVP術(shù)后滲漏的生率較高，達(dá)65%左右，但大多數(shù)為少量滲漏，未引起臨床癥狀。Burton[13]報道滲漏至椎管內(nèi)及椎間孔處而造成神經(jīng)損傷的并發(fā)癥發(fā)生率為5.8%。本組研究有17例病人(10.63%)術(shù)中出現(xiàn)骨水泥滲漏并發(fā)癥，沒有明顯神經(jīng)損傷癥狀，故未做特殊處理。比較上述的報道，采用多靶點(diǎn)方式的并發(fā)癥明顯減少，這種處理方式的優(yōu)勢在于[14]：①術(shù)前CT掃描椎體病變區(qū)以明確骨質(zhì)破壞范圍及病灶數(shù)量部位，設(shè)計穿刺入路（見圖1C-E、圖2A-B、圖3A）。②必要時可雙通道甚至多通道穿刺針注射（見圖1E、圖3A），先靠近破損處注射少量骨水泥，以便填充骨皮質(zhì)破損處，待該處骨水泥硬化堵塞后，再經(jīng)另通道，行病灶內(nèi)注射骨水泥（見圖1I-L、見圖3B-D），減少外滲風(fēng)險。

相對于骨質(zhì)疏松性椎體病變，椎體轉(zhuǎn)移瘤病灶有其特殊性，主要表現(xiàn)為：①椎體內(nèi)常合并多個病灶區(qū)，且病灶區(qū)分布廣；②椎體內(nèi)常破壞嚴(yán)重，這就需要骨水泥盡量填充覆蓋；③常有嚴(yán)重的椎體邊緣破壞，尤其椎體后緣，易導(dǎo)致骨水泥椎管內(nèi)滲漏，嚴(yán)重者致脊髓、神經(jīng)壓迫；④雙側(cè)的椎弓根病變需兼顧椎體和椎弓根骨水泥的填充。針對上述轉(zhuǎn)移瘤病灶的特殊性，為了獲得對病灶最大化處理，減少并發(fā)癥，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)范圍，本研究依托CT引導(dǎo)能個體化設(shè)計手術(shù)入路及即時觀察的優(yōu)勢，根據(jù)病人病灶變化特點(diǎn)提出了多靶點(diǎn)概念，即術(shù)前CT掃描病灶確定多個穿刺目標(biāo)點(diǎn)，達(dá)到多個骨水泥填充目標(biāo)。與C臂機(jī)引導(dǎo)PVP相比，CT引導(dǎo)PVP具有以下優(yōu)勢：①術(shù)中能觀察到轉(zhuǎn)移病灶大小、部位、數(shù)量，根據(jù)病灶個體化選擇穿刺入路、穿刺點(diǎn)位置、角度（見圖1E、圖2A-B、圖3A）；②術(shù)中具有穿刺定位精確優(yōu)勢，在CT引導(dǎo)下可以更加精準(zhǔn)明確穿刺針位置是否正確，是否到達(dá)靶點(diǎn)病灶部位（見圖1A-D、圖4A-C）；③術(shù)中可以即刻觀察到骨水泥的彌散和滲漏情況[15]（見圖1F-L、圖2C、圖3B-D、圖4D）。

CT引導(dǎo)多靶點(diǎn)PVP手術(shù)適應(yīng)證： ①椎體后緣及邊緣破壞嚴(yán)重，可考慮一側(cè)穿刺靶點(diǎn)相對靠近破口緣，另一側(cè)穿刺靶點(diǎn)在主要病灶區(qū)域（見圖3-1A），可先在近破口處在CT掃描嚴(yán)密監(jiān)視下少量、多次、多點(diǎn)注射骨水泥，待骨水泥凝固加固破口后再注射另一側(cè)（見圖1F-L、圖3 B-D）；②針對椎弓根破壞，同側(cè)穿刺針必經(jīng)椎弓根入路（見圖1F），在椎體病灶區(qū)注射骨水泥后，逐步退針到椎弓根位置，分次、多點(diǎn)、少量推注骨水泥于椎弓根病灶處（見圖1H、L）。

骨水泥的調(diào)配及注射量：①骨水泥調(diào)配時，按照濃度由稀到稠準(zhǔn)備若干個1.0 ml骨水泥注射器，方便術(shù)中調(diào)整骨水泥注射部位和注射量；②適當(dāng)控制骨水泥注射量。本研究結(jié)果顯示，骨水泥平均注射量最大值為4.2±1.7 ml，明顯低于紀(jì)經(jīng)濤[2]等骨水泥平均灌注量5.83±1.11 ml，這符合我們提倡CT引導(dǎo)下精準(zhǔn)注射、適量注射理念。

CT引導(dǎo)多靶點(diǎn)經(jīng)皮椎體成形術(shù)確實(shí)能有效地減輕病人的疼痛，但該技術(shù)仍存在不確定風(fēng)險：①Dean[16]指出，腫瘤組織破壞椎體內(nèi)松質(zhì)骨，病灶內(nèi)的骨水泥灌注，存在擠壓腫瘤組織向周圍加速擴(kuò)散可能；②溶骨性腫瘤破壞椎體后壁甚至侵入椎管，骨水泥注射時有導(dǎo)致腫塊移位或加重壓迫的危險性。

研究結(jié)果表明，CT引導(dǎo)下多靶點(diǎn)PVP對于緩解或消除由椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的疼痛有明顯的治療效果、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，還能減少鎮(zhèn)痛藥物使用量及改善生活質(zhì)量。