萬成福 宋 濤

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科，沈陽 110001）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 (trigeminal neuralgia, TN) 是臨床常見的一種慢性神經(jīng)病理性疼痛，間斷發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，不能吃飯、洗臉、刷牙及說話， 嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[1]。目前，半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù) (radiofrequency thermocoagulation, RFT) 是臨床上治療TN的主要方法之一，據(jù)報(bào)道有效率可以達(dá)到95%[2]。但在半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝過程中，病人疼痛劇烈，需給予阿片類藥物及靜脈麻醉藥行短暫全麻[3]。麻醉過程中部分病人會出現(xiàn)舌根后墜、呼吸抑制等不良反應(yīng)，導(dǎo)致通氣困難和缺氧發(fā)生，嚴(yán)重者可危及生命[4,5]。傳統(tǒng)的處理方法是即刻托起下頜，面罩加壓給氧，但此操作會引起射頻針針尖位置改變（過深或過淺），導(dǎo)致三叉神經(jīng)眼支、運(yùn)動支及顱底其他組織神經(jīng)的損害，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究在治療前置入鼻咽通氣道 (nasopharyngeal airway, NPA)，可使全麻過程中氣道保持通暢[6]，避免托下頜導(dǎo)致的射頻針針尖移位，進(jìn)而減少射頻治療的不良反應(yīng)，現(xiàn)總結(jié)如下。

方 法

1.一般資料

經(jīng)中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科2014年1月至2015年6月收治的120例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛擬行半月節(jié)射頻熱凝治療的病人，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n= 60)和對照組(n= 60)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASAⅠ或Ⅱ級，年齡40～90歲，男女不限；②明確診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人[7]；③ 病人均經(jīng)卡馬西平等藥物治療6月以上，效果不佳或副作用難以耐受。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前鼻部CT檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔梗阻性疾病的病人；②睡眠呼吸暫停綜合征的病人；③嚴(yán)重心腦血管疾病不能耐受手術(shù)及麻醉的病人；④出血性疾病或應(yīng)用抗凝藥物的病人。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共有120例病人入選本試驗(yàn)，隨機(jī)分成兩組：試驗(yàn)組(n= 60)和對照組(n= 60)。

2.治療方法

所有病人入室后給予持續(xù)心電、脈搏、血氧監(jiān)護(hù)，試驗(yàn)組：放置NPA前給予長托寧0.5 mg靜注以減少腺體分泌，麻黃堿收縮鼻黏膜后采用1%丁卡因?qū)Ρ乔怀浞直砻媛樽?，鼻咽通氣道（男?.5號；女性6.0號）表面均勻涂抹石蠟油以減少鼻腔損傷，通過健側(cè)鼻孔沿鼻中隔垂直緩慢滑入，插入深度大約為病人鼻尖至耳垂的距離，如到達(dá)深度后病人咳嗽或抗拒可拔出1～2 cm（見圖1）；如果插入過程遇到明顯阻力，也可選擇患側(cè)鼻腔。NPA到達(dá)位置后充分固定，連接螺紋管吸氧(3 L/min)。對照組：通過面罩連接螺紋管吸氧(3 L/min)。

CT掃描后確定病人卵圓孔位置，按照Hartel前入路設(shè)計(jì)體表最佳穿刺點(diǎn)及穿刺路徑。面部常規(guī)碘伏消毒，鋪手術(shù)單，1%利多卡因局部浸潤麻醉后，21G裸端5 mm射頻套管針按設(shè)定路線進(jìn)針，進(jìn)針后反復(fù)CT掃描，調(diào)整進(jìn)針的方向，當(dāng)針尖接近靶點(diǎn)滑過卵圓孔，小心緩慢進(jìn)針至有突破感，同時(shí)病人出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)相應(yīng)分布區(qū)域電擊樣疼痛，提示卵圓孔穿刺成功。固定套管針位置并行CT掃描，再次確定針尖位置連接射頻機(jī)（baylis，加拿大），微調(diào)整射頻針尖位置，使感覺模式下0.1～0.3 V原疼痛區(qū)域出現(xiàn)異感，運(yùn)動模式場強(qiáng)大于感覺模式場強(qiáng)2倍以上出現(xiàn)咬肌收縮，提示針尖達(dá)到理想位置，固定射頻針。采用靜脈全身麻醉，誘導(dǎo)給予舒芬太尼0.08 μg/kg，異丙酚1.5 mg/kg，之后4 mg/kg/h泵注維持全麻；待病人意識消失后，給予72℃，75 s，反復(fù)3次熱凝，退針5 mm后再次給予72℃，75 s，反復(fù)3次熱凝[8]。術(shù)畢病人送至麻醉后恢復(fù)室。

圖1 插入NPA的X線圖像

如術(shù)中發(fā)生低氧血癥(SaO2＜ 90%)處理方式：立即停止異丙酚泵入，如果病人存在自主呼吸則增加吸氧量至10 L/min；如果病人上呼吸道道完全梗阻，自主呼吸消失，試驗(yàn)組通過NPA呼吸囊加壓輔助通氣；對照組則托起下頜緊扣面罩加壓輔助通氣。如果仍不能糾正缺氧，必要時(shí)行氣管插管保證通氣。術(shù)中低血壓(SBP ＜ 90 mmHg)處理方式：立即給予多巴胺1～2 mg靜注，可反復(fù)靜注。

3.觀察指標(biāo)

記錄兩組病人術(shù)中低氧血癥(SaO2＜ 90%)發(fā)生情況，術(shù)后1天病人鼻咽部黏膜損傷、角膜麻木、咬肌無力及其他顱神經(jīng)損傷發(fā)生率。

4.統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示；計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組一般情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表1）。

表1 兩組一般情況比較(n = 60,±SD)

表1 兩組一般情況比較(n = 60,±SD)

試驗(yàn)組 對照組年齡(歲) 66.03±13.69 64.91±10.63體重 (kg) 69.72±9.66 66.96±11.25女/男 33/27 35/25舒芬太尼用量(mg) 5.39±0.71 5.21±0.62丙泊酚用量(mg) 146.60±28.44 150.08±24.57

本研究中對照組術(shù)中共有15人發(fā)生低氧血癥，而試驗(yàn)組僅有3人，較對照組有顯著下降(P＜ 0.01)；兩組發(fā)生低氧血癥的病人經(jīng)加大吸氧量或輔助通氣后均能糾正缺氧，無一例病人需行氣管插管。試驗(yàn)組4例病人出現(xiàn)鼻咽部黏膜損傷，對照組無鼻黏膜損傷發(fā)生(P＜ 0.05)；但損傷程度均較輕，壓迫即可，無需特殊處理。相比于對照組，試驗(yàn)組中角膜麻木(3vs.10)、咬肌無力(2vs.9)的發(fā)生也明顯降低(P＜ 0.05)；試驗(yàn)組中有1例病人發(fā)生滑車神經(jīng)（其他顱神經(jīng)）損傷，但比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞ 0.05，見表2)。

討 論

三叉神經(jīng)痛是臨床非常常見的一種疾病，半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝已經(jīng)被證實(shí)是一種有效的治療方法[9,10]。但在射頻熱凝過程中病人疼痛劇烈，需給于少量阿片藥物及異丙酚行短暫全身麻醉。全麻過程中病人容易發(fā)生一過性呼吸抑制及上呼吸道梗阻，尤其是阿片類藥物復(fù)合鎮(zhèn)靜藥物時(shí)；研究顯示意識喪失后病人的上呼吸道阻塞主要原因?yàn)樯嗪髩?，阻塞多位于軟腭水平及鼻咽部[11,12]，臨床上多采用托起下頜加壓輔助通氣來解決低氧血癥的發(fā)生。但是在托起下頜面罩加壓的過程很有可能導(dǎo)致射頻針的移位，臨床上造成眼支損傷（角膜麻木）和下頜神經(jīng)運(yùn)動支損傷（咬肌無力）[13]。NPA質(zhì)地柔軟且具有一定的彈性，插入適當(dāng)長度后開口基本位于會厭上方，位于舌體和軟腭之間能夠維持上呼吸道的通暢[14]。而且具有刺激小，不影響病人正常發(fā)聲的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中感覺、運(yùn)動測試時(shí)可以正常同術(shù)者交流溝通，便于神經(jīng)精確定位，因此本研究實(shí)驗(yàn)組中選用NPA。

本研究中試驗(yàn)組病人僅有3例病人在麻醉過程中SaO2＜ 90%，而在對照組則有15例發(fā)生低氧血癥(P＜ 0.05)，說明NPA能夠很好地解除舌后墜引起的上呼吸道梗阻，進(jìn)而減少缺氧的發(fā)生。另外，本研究中試驗(yàn)組病人角膜麻木及咬肌無力的發(fā)生率也明顯低于對照組，說明插入NPA可以減少半月節(jié)射頻熱凝不良反應(yīng)的發(fā)生。傳統(tǒng)的射頻熱凝過程中[15,16]，當(dāng)SaO2＜ 90%時(shí)，術(shù)者需托起下頜面罩加壓通氣以糾正缺氧，這個(gè)過程會引起面部肌肉變化，引起射頻針針尖移位（過深或過淺），導(dǎo)致眼支或下頜神經(jīng)運(yùn)動支的損傷；試驗(yàn)組由于插入NPA后可保證上呼吸道通暢，當(dāng)發(fā)生呼吸抑制時(shí)，僅通過呼吸囊加壓通氣即可糾正缺氧，避免了針尖的移位，進(jìn)而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況(n = 60)

其中對照組一例病人治療后4小時(shí)病人自述雙眼重影復(fù)視，請眼科會診后診斷為右側(cè)滑車神經(jīng)損傷，給予營養(yǎng)神經(jīng)、減輕炎癥反應(yīng)治療，術(shù)后3天病人出院時(shí)復(fù)視仍未恢復(fù)，隨訪至術(shù)后3月時(shí)病人完全恢復(fù)?；仡櫚l(fā)生上述情況可能同術(shù)中治療過程有關(guān)，當(dāng)時(shí)給予異丙酚后病人出現(xiàn)嚴(yán)重上呼吸道梗阻，麻醉醫(yī)生需全力托起下頜加壓輔助通氣才能將SaO2維持在90%左右，之后整個(gè)熱凝過程都需在托起下頜狀態(tài)下完成，這就可能導(dǎo)致射頻針插入更深，遺憾的是我們當(dāng)時(shí)未能給予CT掃描明確針尖位置。上述滑車神經(jīng)損傷在本研究中僅發(fā)生1例，雖統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義，但我們會進(jìn)一步觀察此類事件的發(fā)生。

NPA插入最常見的并發(fā)癥為鼻咽部黏膜的損傷[17]，試驗(yàn)組中我們采用直徑較細(xì)的導(dǎo)管，插入前給予充分的表麻及收縮鼻部黏膜，并涂抹石蠟油保證足夠的潤滑，以上方法均為減少黏膜損傷的發(fā)生[18]。結(jié)果試驗(yàn)組中僅有4例病人發(fā)生鼻咽部黏膜損傷，而且損傷程度也較輕，3例病人僅為拔出時(shí)NPA上有血跡，另外2例病人短暫壓迫后即可止血，無需相關(guān)科室處理。說明通過適當(dāng)?shù)念A(yù)防，插入NPA是一種較為安全的治療。

綜上所述，鼻咽通氣道能夠明顯減少半月節(jié)射頻熱凝術(shù)不良反應(yīng)的發(fā)生率，可安全應(yīng)用于臨床。