阮中寶 任寅 陳各才 朱俊國 金凱 丁祥偉 李偉 吳玉呈 王飛 朱莉

【摘要】目的 探討非瓣膜性心房顫動（房顫）一站式介入治療（射頻或冷凍球囊消融聯(lián)合左心耳封堵術(shù)）的有效性和安全性。方法 選取我院2017年1月～2017年10月房顫中心住院治療的非瓣膜性房顫患者12例，術(shù)前簽署知情同意書后行一站式介入治療。結(jié)果 術(shù)中肺靜脈隔離成功率100%。12例患者均成功植入Watchman封堵器，1例封堵效果不滿意更換封堵器，2例半回收2次釋放。膈神經(jīng)麻痹1例（8.33%），術(shù)后第3天恢復(fù)正常，出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血和皮下血腫2例（16.67%），動靜脈瘺1例（8.33%）。診隨訪6個(gè)月，10例（83.33%）維持竇律。術(shù)后3個(gè)月食道超聲1例封堵器表面血栓形成，繼續(xù)抗凝治療1月后復(fù)查食道超聲血栓消失。5例術(shù)中殘余漏術(shù)后3個(gè)月食道超聲檢查3例消失，2例存在左心耳與左心房間殘余漏，平均（1.45±0.35）mm，較術(shù)中平均（2.86±0.77）mm明顯減少；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對于有癥狀且腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)、不愿意或無法耐受長期抗凝治療的非瓣膜性房顫患者，進(jìn)行“一站式”內(nèi)科介入治療安全可行。

【關(guān)鍵詞】心房顫動；射頻消融；冷凍消融；左心耳封堵術(shù)；一站式

【中圖分類號】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095.6681.2018.29..02

臨床研究顯示，作為目前最常用的、有望根治心房顫動（簡稱房顫）的主流治療策略，射頻或冷凍球囊消融治療顯著優(yōu)于抗心律失常藥物治療，但術(shù)后仍然存在20%～30%的復(fù)發(fā)率[1]，故消融仍然不能規(guī)避患者進(jìn)一步發(fā)生血栓栓塞的潛在風(fēng)險(xiǎn)。更多的研究證實(shí)，非瓣膜性房顫的血栓90%來源于左心耳，封堵左心耳，可以有效防止左心耳形成血栓，降低非瓣膜性房顫患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[2]。本文總結(jié)分析本中心12例存在血栓栓塞高危風(fēng)險(xiǎn)、不愿接受長期抗凝治療且存在明顯臨床癥狀的的非瓣膜性房顫患者行一站式介入治療（射頻或冷凍球囊消融聯(lián)合左心耳封堵術(shù)）的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月～2017年10月房顫中心接受一站式手術(shù)的非瓣膜性房顫患者12例，男9例，女3例，平均年齡（65.91±11.46）歲，陣發(fā)性房顫8例，持續(xù)性房顫4例，房顫病史9～193個(gè)月。合并冠心病2例，高血壓性心臟病2例，缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作5例。CHA2DS2-VASc評分為（3.91±1.44）分，HAS-BLE D評分為（3.5±1.1）分。所有患者術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)箭

完善術(shù)前相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、生化、出凝血時(shí)間、病原四項(xiàng)、心電圖、超聲心動圖等，術(shù)前24小時(shí)完成雙源CT檢查除外左心房血栓并進(jìn)行三維重建肺靜脈及左心耳解剖模型。使用華法林抗凝者，如國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）<3.0則不需停用華法林，對使用新型口服抗凝藥物者，術(shù)前停藥12～24 h。

1.3 消融過程

（1）射頻消融：常規(guī)芬太尼鎮(zhèn)痛，穿刺左側(cè)股靜脈置入冠狀靜脈竇導(dǎo)管和電生理導(dǎo)管，房間隔穿刺置入兩根Swarts鞘，Ensite-velocity三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下行肺靜脈消融。陣發(fā)性房顫采用環(huán)肺靜脈隔離術(shù)，持續(xù)性房顫完成環(huán)肺靜脈隔離后復(fù)律，進(jìn)行左心房基質(zhì)標(biāo)測和低電壓區(qū)均質(zhì)化消融。（2）冷凍消融：芬太尼鎮(zhèn)痛，穿刺左側(cè)股靜脈置入冠狀靜脈竇導(dǎo)管和電生理導(dǎo)管，房間隔穿刺置入一根根Swarts鞘，28 mm直徑、第二代冷凍球囊導(dǎo)管（美國美敦力公司Arctie Front@冷凍消融導(dǎo)管）依次對左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈和右下肺靜脈進(jìn)行冷凍消融。

1.4 左心耳封堵過程

消融結(jié)束后全麻，置入食道超聲，右300+足200投影體位下行左心耳造影，DSA測量左心耳直徑和深度，結(jié)合食道超聲測量結(jié)果選擇合適的Watchman封堵器，滿足PASS原則[3]后釋放封堵器。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后服用抗心律失常藥物和抗凝藥物（華法林或達(dá)比加群酯）3個(gè)月，冷凍消融患者加服質(zhì)子泵抑制劑1個(gè)月。術(shù)后1、3、6個(gè)月各隨訪一次，術(shù)后3個(gè)月如無房顫復(fù)發(fā)則可停用抗心律失常藥物，復(fù)查食道超聲如左心耳封堵器表面無血栓則改抗凝藥物為阿司匹林+硫酸氫氯吡格雷雙抗2個(gè)月，然后繼續(xù)口服阿司匹林，反之則繼續(xù)口服抗凝藥物至復(fù)查血栓消失。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，計(jì)數(shù)資料采用以例和率表示，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

采取先消融后封堵策略：（1）消融即刻結(jié)果：7例陣發(fā)性房顫采用冷凍消融，1例陣發(fā)性房顫和4例持續(xù)性房顫采用射頻消融。術(shù)中肺靜脈隔離成功率100%，2例持續(xù)性房顫患者肺靜脈隔離后房顫仍持續(xù)，完成左心耳封堵術(shù)后經(jīng)電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。（2）左心耳封堵術(shù)即刻結(jié)果：12例患者均成功植入Watchman封堵器，1例封堵效果不滿意更換封堵器，2例半回收2次釋放。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

1例（8.33%）冷凍消融過程中發(fā)生膈神經(jīng)麻痹；2例（16.67%）出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血和皮下血腫；1例（8.33%）發(fā)生動靜脈瘺，經(jīng)局部壓迫5天閉合。

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果

膈神經(jīng)麻痹患者術(shù)后第3天恢復(fù)正常，動靜脈瘺經(jīng)局部壓迫5天閉合，穿刺點(diǎn)滲血和皮下血腫術(shù)后1周左右自行吸收。術(shù)后1、3、6個(gè)月門診隨訪，1例陣發(fā)性房顫和1例持續(xù)性房顫復(fù)發(fā)房顫，10例（83.33%）維持竇律。術(shù)后常規(guī)口服華法林或達(dá)比加群酯抗凝治療，無1例發(fā)生腦卒中，術(shù)后3個(gè)月食道超聲1例封堵器表面血栓形成，繼續(xù)抗凝治療1月后復(fù)查食道超聲血栓消失。5例術(shù)中殘余漏術(shù)后3個(gè)月食道超聲檢查3例消失，2例存在左心耳與左心房間殘余漏，平均（1.45±0.35）mm，較術(shù)中平均（2.86±0.77）mm明顯減少；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討 論

房顫是臨床最常見的心律失常之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國人群中的患病率為0.4%～1.0%，并且隨著年齡的增大而增加，80歲以上老年人房顫患病率可高達(dá)7.5%，與正常人相比，房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)平均增加5倍，占全部卒中病因的15%[3]。相對于較低的治療率，較高的發(fā)病率和致殘率使得房顫患者的治療策略和管理水平亟需提升。

房顫管理重要環(huán)節(jié)包括癥狀控制和并發(fā)癥預(yù)防。對癥狀明顯的患者中，導(dǎo)管射頻消融或冷凍球囊消融發(fā)揮著日益重要的作用，且顯著優(yōu)于抗心律失常藥物治療。但是上述兩種消融的目的僅僅限于改善患者癥狀，而非停止抗凝，而預(yù)防腦卒中一直是房顫治療最重要的環(huán)節(jié)，特別是對于既往有過腦卒中的患者，發(fā)生二次腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)非常高，故消融術(shù)后仍需進(jìn)行規(guī)范的預(yù)防血栓治療，而抗凝治療又存在繼發(fā)出血的可能。臨床數(shù)據(jù)已經(jīng)證實(shí)，>90%非瓣膜性房顫的左心房血栓來源于左心耳[4]。相對于傳統(tǒng)的心耳縫扎等開胸心耳干預(yù)技術(shù)，經(jīng)皮左心耳封堵具備更廣闊的應(yīng)用前景。所以對于即使射頻或冷凍消融即刻成功的高危卒中患者，選擇內(nèi)科一站式介入治療可能是比較好的方案，即消融聯(lián)合左心耳封堵[5]。

房顫一站式介入治療有先消融后左心耳封堵和先左心耳封堵后消融兩種策略。我們?nèi)脒x的12例患者均采用先消融后左心耳封堵策略，且均使用Watchman封堵器進(jìn)行左心耳封堵治療。術(shù)中肺靜脈隔離成功率100%，左心耳封堵成功率100%，除1例出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹且自行恢復(fù)外，未發(fā)生其余嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中發(fā)生的殘余漏在術(shù)后的隨訪中亦消失或明顯減少。術(shù)后使用華法林或達(dá)比加群酯抗凝治療3個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)1例發(fā)生封堵器表面血栓形成，繼續(xù)抗凝治療后血栓消失，所有患者術(shù)后隨訪均未發(fā)生腦卒中。我們的結(jié)果提示，對于有癥狀且腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)、不愿意或無法耐受長期抗凝治療的非瓣膜性房顫患者，進(jìn)行 “一站式”內(nèi)科介入治療安全可行，并且，一站式介入治療策略能夠使患者臨床獲益更全面。

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本文編輯：趙小龍