張曉麗 弓靜 崔玉娟

【關鍵詞】心房顫動；心律失常；射頻消融術

【中圖分類號】R541.7 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095.6681.2018.29..02

心房顫動（atrial fibrillation），簡稱房顫，是一種臨床上比較常見的心律失常，其患病率大概為0.77%，60歲以上的人患病率為1%，其中80歲以上老人房顫患病率在7.5%，隨著年齡增長發(fā)生率成倍增加[1]。由于現(xiàn)在人們的健康意識增加以及體健普及，近幾年發(fā)病率呈明顯上升的趨勢。房顫的發(fā)生與年齡、高血壓、風心病、冠心病、甲亢、各種類型心肌病等密切相關，可出現(xiàn)腦血管栓塞、周圍血管栓塞、肺栓塞、心力衰竭、心源性猝死等并發(fā)癥，有研究表明房顫患者死亡率較無房顫者高1.5～1.9倍[2]。房顫的治療主要為轉(zhuǎn)復和維持竇性心律，控制心室率，預防栓塞并發(fā)癥等。近年來，心臟射頻消融（catheterradiofrequency ablation）成為治療房顫的一種較為常見的的方法，其通過將電極導管經(jīng)靜脈或動脈送入心腔內(nèi)的特定部位，釋放射頻電流導致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌的凝固性壞死，從而消除引起房顫發(fā)生的組織，恢復竇性心律。心臟射頻消融術較藥物治療，效果更為明顯，還可避免口服用藥引起的各種不良反應，尤其是針對孤立性房顫的治療，其效果更佳[3]。射頻消融出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較低，本文介紹一例房顫射頻消融術后并發(fā)胸腔積液的患者。

1 病歷資料

患者女性，52歲，主因“間斷胸悶、發(fā)憋、氣短1年余，加重3天”入院?；颊哂?年余前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、氣短，于當?shù)蒯t(yī)院查心電圖示心房顫動。給予“華法林、富馬酸比索洛爾”口服，后轉(zhuǎn)為竇性心律。后患者心悸癥狀時有發(fā)生，平素規(guī)律口服“華法林、心律平”治療，為進一步診治入我院治療。既往體健，否認高血壓、糖尿病病史。

患者入院后給予吸氧、抗凝、擴冠、穩(wěn)定血壓、保護胃粘膜、穩(wěn)定斑塊及對癥支持治療，入院心電圖提示：竇性心律，大致正常心電圖。入院后查血常規(guī)、心梗三項、甲功、腎功、電解質(zhì)、NT-proBNP、肝功能、尿便常規(guī)等未見異常。經(jīng)食道心臟超聲示左心耳內(nèi)未見明顯異常。心臟彩超示：二、三尖瓣關閉不全（輕度）。胸部CT示：雙肺尖陳舊性病變（見圖1）。

入院后第4天行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融手術，經(jīng)右股靜脈途徑穿刺房間隔，穿刺成功后給予肝素6000 U。分別行左右肺靜脈造影，送消融導管至左房，在CARTO系統(tǒng)下重建左房三維結(jié)構，沿左右肺靜脈分別作環(huán)肺靜脈電隔離消融，消融后檢測肺靜脈內(nèi)無電位，說明肺靜脈隔離成功。心房分級刺激，誘發(fā)出圍繞三尖瓣環(huán)逆鐘向折返的房撲。給予三尖瓣峽部線性消融。再次驗證肺靜脈及三尖瓣經(jīng)線雙向阻滯。靜點異丙腎上腺素，反復作心房刺激，未誘發(fā)出房顫及房撲。術后反復觀察心影較術前無明顯變化，無心包積液征象。手術成功。

術后復查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功均未見異常。術后第1日患者訴吞咽不適伴胸骨后疼痛，吸氣時加重，測體溫37.5℃。急查胸部CT示左下肺感染；兩肺尖陳舊性病灶；左側(cè)胸腔少量積液（見圖2）。急查血常規(guī)：白細胞11.43×109/L、嗜中性粒細胞8.82×109/L、單核細胞0.80×109/L、嗜中性粒細胞比率77.11%、紅細胞3.19×1012/L、血紅蛋白116 g/L?？紤]患者胸痛與患者肺部炎癥及胸腔積液有關，給予抗感染治療。第2日患者訴深吸氣時仍有胸痛癥狀，復查血常規(guī)：白細胞11.56×109/L、嗜中性粒細胞10.19×109/L、單核細胞0.61×109/L、嗜中性粒細胞比率88.11%、紅細胞3.68×1012/L、血紅蛋白109 g/L。第3日患者訴胸痛癥狀緩解，復查血常規(guī)：白細胞9.33×109/L、嗜中性粒細胞7.17×109/L、單核細胞0.73×109/L、嗜中性粒細胞比率76.91%、紅細胞3.55×1012/L、血紅蛋白103.0 g/L。術后第5日復查血常規(guī)示：白細胞5.67×109/L、嗜中性粒細胞3.21×109/L、單核細胞0.4×109/L、嗜中性粒細胞比率56.6%、紅細胞4.35×1012/L、血紅蛋白126 g/L。復查胸部CT平掃未見異常（見圖3）。

患者于術后第8天出院，無特殊不適。1月后隨訪，房顫未復發(fā)，無胸痛等不適。

2 討 論

心臟射頻消融術的安全性大，痛苦較小，成功率高，隨著人們的意識及接受程度增加，心臟射頻消融術的手術量逐年提高。并且有多項隨機對照研究表明心臟射頻消融術對陣發(fā)性房顫的有效性和安全性優(yōu)于抗心律失常藥物。心臟射頻消融可出現(xiàn)血管性穿刺、與導管操作相關、與射頻消融相關的并發(fā)癥，應當引起臨床醫(yī)生的重視。血管穿刺并發(fā)癥包括局部出血、血腫、感染、氣胸、喉痙攣、動靜脈瘺、血管夾層、血栓形成、栓塞等，導管操作并發(fā)癥包括主導管打結(jié)、斷裂，導管嵌入腱索，動脈瓣返流、心肌穿孔、心包填塞、冠狀靜脈竇破裂等，放電消融并發(fā)癥包括房室傳導阻滯、心肌梗死、心包積液、胸腔積液等。[4]

房顫射頻消融術后患者出現(xiàn)胸腔積液可能與與以下相關因素有關：1一、射頻消融的位置，如果消融時太靠近左心耳，并且反復放電，術后有可能會出現(xiàn)胸腔積液。二、左心房的厚度與射頻消融的能量、消融時間。因患者的左心房存在個體差異，從而決定了射頻能量的大小和消融的時間存在差異，如果射頻的能量過大或消融的時間過長就會容易引起滲出，出現(xiàn)胸腔積液[5]。所以對于房顫消融過程較長，術中出現(xiàn)病情變化或并發(fā)癥等患者，均應監(jiān)護室監(jiān)護，嚴密觀察心率、血壓、呼吸變化。本文中出現(xiàn)胸腔積液的原因可能為患者本身偏瘦，手術時間較長引起。

雖然隨診技術的進步心臟射頻消融的并發(fā)癥在逐年減少，但仍不能完全避免，一旦出現(xiàn)，對患者及其家庭的傷害較大，所以臨床醫(yī)生應該引起重視，手術過程中要精細操作，減少或盡量避免其發(fā)生。

參考文獻

[1] Poli D，Antonucci E.Epidemiology，diagnosis，and management of atrial fibrillation in women[J].International Journal of Womens Health，2014，7（2）：605-614.

[2] Ahmed R，Schamp D J.Atrial Fibrillation： Current Perspective[J].Cardiovascular Journal，2011，1（2）.

[3] 沈啟明，劉伏元，蘇 浩，等.陣發(fā)性心房顫動患者射頻消融術后心房顫動晚期復發(fā)的相關因素[J].中國臨床保健雜志，2013，16（3）：268-271.

[4] 劉啟明，周勝華，祁述善，等.射頻消融治療心動過速1990例臨床分析[J].中國醫(yī)師雜志，2003，5（9）：1249-1250.

[5] Hoyt H，Bhonsale A，Chilukuri K，et al.Complications arising from catheter ablation of atrial fibrillation： temporal trends and predictors.[J].Heart Rhythm，2011，8（12）：1869.

本文編輯：趙小龍