王亮

【摘 要】為了進一步提高我市公立醫(yī)院的管理水平，規(guī)范內部控制行為，加強廉政風險防控機制建設，根據(jù)《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范》和市財政局會計科下發(fā)的相關文件規(guī)定，分析阜新市公立醫(yī)院在實現(xiàn)內部控制目標中存在的共性問題，通過制定相關制度、明確責任、實施措施和執(zhí)行程序，對經濟活動風險活動進行防范和管控，建立適用于我市公立醫(yī)院所有經濟業(yè)務活動的內部控制體系。

【關鍵詞】公立醫(yī)院內部控制；存在問題；體系建設

一、阜新市公立醫(yī)院內部控制建設中存在的問題

第一，阜新市公立醫(yī)院對內部控制重視程度不夠，部分二級公立醫(yī)院領導班子成員普遍對內控內容認識不足，內控體系缺失。遼寧省人民醫(yī)院能在醫(yī)改中走在前列，成為我省醫(yī)療行業(yè)的標兵和各市學習的典范。主要就是領導層重視內控體系建設，每項管理工作都在圍繞著內控體系去作。全力打造公立醫(yī)院JCI標準體系建設，建立了現(xiàn)代醫(yī)院經濟管理制度。目前，我市的大部分二級公立醫(yī)院管理模式主要是依照經驗式和外部模式固化照搬，過于強調行行政指令。由于領導班子成員主要是醫(yī)學方面的專家及技術人員組成，缺少內部控制知識日常性培訓，對內部控制組織結構認識不清晰，單純采用會議傳達的手段，導致內部控制制度不完善。就醫(yī)院本身而言，由于自身內控的缺失，造成對內部控制的完整性、合理性及有效性缺乏一個操作性強的標準體系。內控制度流于形式，沒有形成體系，多數(shù)只是紙上談兵，存在于相關文件中，被用于應付上級部門檢查。加上內部審計不嚴格，監(jiān)督時效性不強，導致醫(yī)院內部會計控制失控，造成國有資產流失。

第二，公立醫(yī)院預算編制、審批流程、內控評價不規(guī)范。主要是部分二級公立醫(yī)院財務部門在預算編制的過程不經過深入的調查研究，也不分析醫(yī)療市場情況變化，普遍按照前一年度的決算數(shù)據(jù)估算。導致不能全面預算分析到具體的經濟業(yè)務以及重大的資本性支出和各職能科室。同時，對預算缺少可行性論證和績效考核等保障措施，致使醫(yī)院的預算管理停流于形式，預算執(zhí)行主觀性大，資金運營效率不高。

第三，阜新市公立醫(yī)院收支經濟業(yè)務內控制度不完善。重大經濟事項決策和重點醫(yī)療專項資金投入范圍有待規(guī)范；收入控制中經濟業(yè)務權限不明細，應收帳款結算和票據(jù)日常性管理中票據(jù)分管制度和會計人員分工中的不相容崗位“內部牽制”原則沒有按照相關規(guī)定落實到位；會計憑證缺少合理有效的原始憑證附單作為依據(jù)。醫(yī)院門診和住院收費員的日報表報送不及時和患者退費不規(guī)范的現(xiàn)象時有出現(xiàn)。支出控制中對成本管控的目標分解不精細化。雖然已經制定相關成本管控制度，但在實施過程中，未能將各項成本有效的歸口到各職能科室，并將量化指標分解到各科室，不能運用績效考評制度對科室工作進行有效考核。

第四，阜新市公立醫(yī)院資產管理和建設項目內控制度不規(guī)范

一是在資產采購前，大部分醫(yī)院都缺少科學的可行性研究及效益分析，從而致使在采購過程中容易出現(xiàn)重復購入，導致資產利用不合理，費效比不高，資金過度浪費。二是阜新市公立醫(yī)院缺少一個統(tǒng)一的上級管理對口單位，導致醫(yī)院各科室資產自行管理。三是醫(yī)院各科室與財務部門是相互獨立的，缺少互相溝通機制和互相監(jiān)督體制，導致賬物不符、賬賬不符的情況比比皆是。四是資產處置管理程序不規(guī)范。例如，對已報廢資產的處理，沒有章程可循，大部分是私下隨意處理，導致資產流失嚴重。另外，還存在對資產處置不及時的問題，落后的設備未及時淘汰和更新。五是建設項目決策控制中，項目管理制度不完善。對價款支付的條件、方式以及會計核算程序沒有明確規(guī)定，不能確保價款支付及時?？⒐Q算控制中，對竣工清理、竣工決算、竣工審計、竣工驗收等缺少明確規(guī)定，不能真實、完整、及時確?？⒐Q算。

第五，阜新市公立醫(yī)院政府采購和合同管理內控程序不規(guī)范。采購申請審核不嚴，缺乏采購申請制度，請購未經審批或超越授權審批，導致采購物資過量或短缺，影響正常業(yè)務活動。相關采購文件不合標準，技術參數(shù)不公允，容易形成單一來源或圍標等違規(guī)事項。未按規(guī)定選擇采購方式，規(guī)避公開招標，出現(xiàn)舞弊等問題。對采購、招標缺乏有效的監(jiān)督，出現(xiàn)舞弊等違規(guī)問題。合同管理中，內容不符合采購文件技術要求，損害單位利益。未按合同、標準進行驗收或驗收走過場，產品與合同約定有差異。付款審核不嚴，手續(xù)不完善，未按規(guī)定付款。醫(yī)院各業(yè)務科室都是根據(jù)自己的需要即自行簽訂合同，甚至是先執(zhí)行，后補簽合同，缺乏統(tǒng)一的規(guī)劃與管理。由于醫(yī)院職能部門的管理人員大多是醫(yī)療技術人員，缺乏系統(tǒng)的合同管理、法律等專業(yè)知識，在合同管理工作中，普遍存在著重簽訂、輕執(zhí)行的現(xiàn)象。對于合同的管理，僅作為付款的依據(jù)，缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的管理，缺乏對合同執(zhí)行的跟蹤與監(jiān)督。

二、加強阜新市公立醫(yī)院內部控制體系建設有效措施

第一，依據(jù)《關于全面推進行政事業(yè)單位內部控制建設的指導意見》（財會[2015]24號）的文件精神，阜新市公立醫(yī)院領導班子成員應召集各職能科室責任人進行內部控制重要性的分析，根據(jù)醫(yī)院實際情況，與政策法規(guī)、醫(yī)院發(fā)展、責任崗位設置等因系聯(lián)系起來，成立內部控制實施工作領導小組，在實施小組領導下，明確職能和工作機制，制定部門及關鍵崗位責任制、建立風險管理機制。在進行醫(yī)院管理權限分配時確保將單位決策權、執(zhí)行權和監(jiān)督權進行“三權分離”，建立良好的針對“三重一大”等事項的議事決策機制。確定內部控制牽頭部門為財務科，負責組織協(xié)調內部控制工作。同時，發(fā)揮器械科、藥劑科、總務科、基建辦、網絡中心、營養(yǎng)科、辦公室和醫(yī)?？圃趦炔靠刂浦械淖饔谩?/p>

第二，對醫(yī)院日常經濟業(yè)務活動，采用流程控制，將制衡機制嵌入業(yè)務流程，對其預算管理、收支管理、資產管理、建設項目、政府采購、合同管理等活動中存在的風險進行管控。

一是要成立以醫(yī)院法人代表為核心的以預算管理委員會，設立預算管理辦公室，建立必要的工作制度，確保預算組織的有效運行。全面預算采取統(tǒng)一預算、分級管理原則。預算依據(jù)醫(yī)院經營發(fā)展戰(zhàn)略和年度計劃、重大經營事項安排、以前年度醫(yī)院預算執(zhí)行情況、對預算進行編制的。為確保預算目標實現(xiàn)，財務科要嚴格執(zhí)行資金審批和授權制度，嚴格控制預算外支出。預算管理辦公室按時完成預算執(zhí)行情況分析，并將結果反饋給相關責任科室。經預算管理委員會審定批準的預算，具有嚴格的約束力，各責任科室必須認真執(zhí)行。除發(fā)生影響預算執(zhí)行的重大事項外，一般不作調整。將預算考核結果納入醫(yī)院績效考核體系，兌現(xiàn)考核結果。

二是制定收入內控業(yè)務流程。明確收入、價格、票據(jù)、退費管理等環(huán)節(jié)的控制要求，重點控制門診收入、住院結算收入。各項收入的取得均應符合國家相關政策規(guī)定，取得各項收入必須開具統(tǒng)一規(guī)定的票據(jù)。各項收入均由財務科統(tǒng)一核算，統(tǒng)一管理。嚴禁設立賬外賬和“小金庫”。加強結算起止時間控制。統(tǒng)一規(guī)定門診收入、住院收入的結算起止時間，及時準確核算收入。建立退費管理制度。各項退費必須提供交費憑據(jù)及相關證明，核對原始憑證和原始記錄，嚴格審批權限，完備審批手續(xù)，做好相關憑證的保存和歸檔工作。

三是加強醫(yī)院成本費用內控措施。一方面須按照成本預算要求設置科學、合理的成本控制目標，針對每個科室具體情況，制定適宜且量化的控制目標，與科室績效掛鉤，合理控制藥品、物資的庫存來降低管理成本，縮減后勤科室的成本；另一方面建立健全支出申請、審批、審核、支付等制度，明確支出審批權限，審批人必須在授權范圍內審批，嚴禁無審批支出，建立重大支出集體決策制度和責任追究制度。同時，對醫(yī)院重大公共衛(wèi)生和住院醫(yī)師規(guī)培等專項資金，全面建立“業(yè)務處室負責制、歸口控制、內部監(jiān)督”三維控制體系，業(yè)務處室負責對處室內專項資金的縱向流程管控，歸口部門或崗位負責對專項資金使用的不同環(huán)節(jié)進行歸口控制，醫(yī)院內審科室通過制定內部審計流程、建立信息反饋機制、抽查考核、績效考評等方式對專項資金使用的全過程進行監(jiān)督。建立三維管控體系，確保高質高效地使用專項資金。

四是強化資產管理內控措施。根據(jù)《行政事業(yè)單位國有資產管理辦法》中的相關要求，醫(yī)院有關固定資產的核算與管理采用信息化技術，建立管理系統(tǒng)，建議三甲醫(yī)院總會計師領導下設資產管理部門，專職專管，細化工作，建立“統(tǒng)一領導、歸口管理、分級責任、責任到人”的管理體制。通過信息識別的標簽，將醫(yī)院國有資產資源分布、在途使用、累計折舊、當前情況等信息通過信息平臺管理，逐層儲存、分析和處理，傳遞到管理層，形成動態(tài)監(jiān)管。除此以外，固定資產核算與管理還要建立相應的制度，定期進行盤點，分類進行核算，并采取責任制管理模式，如果出現(xiàn)問題，要合理追責，防止國有資產流失，確保國有資產的安全完整，做到賬實相符。

五是建立健全醫(yī)院政府采購控制機制。明確采購崗位職責權限，確保與專用設備采購業(yè)務有關的不相容崗位的相互分離。采購業(yè)務預算管理，建立預算編制、采購和資產管理等崗位之間的溝通協(xié)調機制。根據(jù)醫(yī)院實際需求和相關標準編制采購預算，按照已批復的預算安排采購計劃。加強采購活動管理，對采購活動實施歸口管理，建立部門或崗位相互協(xié)調、相互制約的機制。加強采購項目驗收管理，根據(jù)驗收制度和采購文件，由指定部門或專人對所購專用設備的品種、規(guī)格、數(shù)量、質量和其他相關內容進行驗收，做驗收記錄。采購業(yè)務記錄控制，妥善保管批復文件、招投標文件、合同文本、驗收記錄等采購業(yè)務相關資料。

三、結束語

建立醫(yī)院經濟活動風險定期評估機制，對經濟活動存在的風險進行全面、系統(tǒng)和客觀評估。經濟活動風險評估至少每年進行一次，當外部環(huán)境、經濟活動或管理要求等發(fā)生重大變化時，及時對經濟活動風險進行重估。將經濟活動風險評估結果形成書面報告，及時提交醫(yī)院領導班子，作為完善內部控制的依據(jù)。建立健全內部監(jiān)督制度，明確醫(yī)院紀委和內部審計在內部監(jiān)督中的職責權限，規(guī)定內部監(jiān)督的程序和要求，根據(jù)醫(yī)院實際情況確定內部監(jiān)督檢查方法、范圍和頻率，對內部控制體系建設和實施進行監(jiān)督和評價。

參考文獻：

[1]王玲芝.醫(yī)院內部會計控制淺議[J].衛(wèi)生經濟研究，2008，9（5）： 77-79.

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