賴文華，吳鳥青,趙 賢

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院,廈門 361003)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病情兇險(xiǎn)，預(yù)后惡劣，多在ICU進(jìn)行搶救。ICU是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)科室，容易出現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理干預(yù)措施的針對(duì)性、可行性與否直接關(guān)系患者康復(fù)效果及臨床預(yù)后[1]，同時(shí)延長患者住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著機(jī)械通氣操作技能的發(fā)展，已成為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)治療的常用方法，但通氣48 h后易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，加重患者病情程度、延長ICU住院時(shí)間、并增加患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)[2]。研究表明，ARDS患者機(jī)械通氣引起的VAP的發(fā)生率約為28%，且有明顯上升趨勢[3]，如何采取有效方式降低VAP的發(fā)生率具有重要價(jià)值。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在對(duì)以往發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行回顧性分析的基礎(chǔ)上，不斷增強(qiáng)護(hù)理技術(shù)，降低不當(dāng)?shù)淖o(hù)理操作，從而改善臨床療效。本研究探討急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)機(jī)械通氣患者實(shí)施ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件、提高護(hù)理質(zhì)量及舒適度的作用，現(xiàn)將研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院ICU于2016年1月～2017年10月收治ARDS機(jī)械通氣患者98例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組49例和觀察組49例，對(duì)照組中男27例，女22例；平均年齡(48.3±6.3)歲；急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估(APACHEⅡ)評(píng)分21.6±7.2分；人工氣道方式：氣管切開14例，氣管插管35例；觀察組中男29例，女20例；平均年齡(48.6±6.0)歲；APACHEⅡ評(píng)分21.4±7.5分；人工氣道方式：氣管切開15例，氣管插管34例；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②機(jī)械通氣治療時(shí)間≥48 h；③排除合并呼吸道感染、昏迷、顱內(nèi)高壓、急性出血以及精神性疾病患者；④排除心源性疾?。虎莼颊咧橥?。

1.3方法：對(duì)照組進(jìn)行體位護(hù)理(30～45°半臥位)、2%氯己定溶液口腔護(hù)理、ICU環(huán)境護(hù)理(凈化空氣、溫度、濕度)、呼吸機(jī)護(hù)理、健康教育等ICU常規(guī)護(hù)理。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再給予ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行干預(yù)，具有措施如下：①成立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組，通過分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素制定相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理方案；②強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)：所有理風(fēng)險(xiǎn)管理小組人員均應(yīng)參加風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)理專業(yè)技能，規(guī)范相關(guān)性護(hù)理操作環(huán)節(jié)；③強(qiáng)化溝通技巧、服務(wù)意識(shí)培訓(xùn)：主動(dòng)及時(shí)向患者講解疾病、機(jī)械通氣相關(guān)知識(shí)，尤其重點(diǎn)介紹機(jī)械通氣存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如VAP，使患者做好充分的心理準(zhǔn)備，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的配合度；④強(qiáng)化醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范把好院感防控關(guān)，定期監(jiān)測感染控制指標(biāo)，密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生理指標(biāo)及生理反應(yīng)，做好預(yù)防感染工作，避免VAP發(fā)生和傳播。

1.4觀察指標(biāo)：①比較兩組患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件及VAP發(fā)生情況；②出院前1 d采用簡化舒適度調(diào)查表(GCQ)進(jìn)行護(hù)理舒適度調(diào)查，進(jìn)行心理維度、社會(huì)維度、環(huán)境維度、生理維度4個(gè)維度評(píng)分；③出院前1 d進(jìn)行護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量調(diào)查，包括護(hù)理技能熟練度、護(hù)理滿意度以及護(hù)理投訴發(fā)生率；④干預(yù)前、干預(yù)1周后進(jìn)行呼吸指標(biāo)檢測，采用血?dú)夥治鰞x檢測動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，采用血氧飽和儀檢測血氧飽和度(SpO2)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者VAP發(fā)生率比較：觀察組患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)2例，發(fā)生率為4.08%，對(duì)照組出現(xiàn)VAP10例，發(fā)生率為20.41%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.078,P<0.05)。

2.2兩組患者護(hù)理舒適度比較：與對(duì)照組比較，觀察組護(hù)理舒適度各維度評(píng)分(社會(huì)、環(huán)境、生理、心理)均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)社會(huì)環(huán)境生理心理對(duì)照組4921.26±4.2519.53±3.6414.50±3.4622.34±5.83觀察組4929.73±5.3626.35±4.1518.76±3.2636.08±6.15t值6.2517.0414.7078.042P值<0.01<0.01<0.01<0.01

2.3兩組護(hù)理人員的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件及護(hù)理質(zhì)量比較：與對(duì)照組比較，觀察組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、護(hù)理投訴率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，護(hù)理技能高熟練度比例、護(hù)理滿意度顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組護(hù)理人員的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件及護(hù)理質(zhì)量比較[例(%)]

組別例數(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件護(hù)理技能高熟練度比例護(hù)理滿意率護(hù)理投訴率對(duì)照組499(18.37)30(61.22)33(67.35)10(20.41)觀察組491(2.04)46(93.88)47(95.92)1(2.04)χ2值7.12715.00513.3398.295P值<0.01<0.01<0.01<0.01

2.4兩組患者呼吸指標(biāo)比較：兩組患者干預(yù)后PaO2、SpO2較干預(yù)前明顯升高，PaCO2較干預(yù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組干預(yù)后PaO2、SpO2明顯高于對(duì)照組，PaCO2明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

組別例數(shù)時(shí)間PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)SpO2(%)對(duì)照組49干預(yù)前75.7±3.148.6±3.188.6±3.2干預(yù)后91.5±2.446.6±3.495.3±2.2組內(nèi)t值/P值9.413,<0.013.742,<0.014.338,<0.01觀察組49干預(yù)前76.2±4.249.1±4.089.4±4.3干預(yù)后102.8±2.342.1±3.098.7±2.6組內(nèi)t值/P值13.353,<0.016.315,<0.015.554,<0.01組間t值/P值7.746,<0.054.011,<0.053.878,<0.05

3 討論

ICU是搶救危重癥的重要場所，是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)較高的科室，風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)在ICU 的護(hù)理工作中至關(guān)重要，容不得有半點(diǎn)的差錯(cuò)。ARDS是ICU的常見危重癥，其主要特征為呼吸窘迫和低氧血癥，是誘發(fā)多器官功能障礙綜合征的重要原因，病情危重，進(jìn)展速度快，病死率極高，成為急救醫(yī)學(xué)研究的重要課題。護(hù)理工作貫穿臨床治療的每一環(huán)節(jié)，是醫(yī)院治療工作中的重要部分，在治療疾病過程中起著十分重要的作用。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是一種對(duì)現(xiàn)有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和不良事件進(jìn)行歸納分析，進(jìn)而制定減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的干預(yù)措施。因而，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在ICU急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣應(yīng)用具有重要價(jià)值。

機(jī)械通氣是急性呼吸窘迫綜合征常用的治療方式，但部分患者在機(jī)械通48～72 h之后會(huì)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，一旦發(fā)生VAP，不僅對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響，同時(shí)延長機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，極大增加了患者健康護(hù)理費(fèi)用。機(jī)械通氣患者出現(xiàn)VAP與患者自身因素、疾病危險(xiǎn)程度、機(jī)械通氣時(shí)間、氣管插管方式及材料、體位等因素有關(guān)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能明確護(hù)理管理期間的風(fēng)險(xiǎn)因素，制定針對(duì)性的干預(yù)措施能有助于降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究結(jié)果顯示，觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率明顯對(duì)照組，提示ICU 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理有助于降低ARDS并發(fā)VAP風(fēng)險(xiǎn)。

ICU患者病情復(fù)雜、危急、多變，在診療護(hù)理過程中出現(xiàn)意外情況幾率較高。積極預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，消除護(hù)理各環(huán)節(jié)中不安全因素，為保證患者的護(hù)理安全，提高患者護(hù)理滿意度的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、投訴率均明顯低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，表明ICU 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能有效降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，改善醫(yī)患關(guān)系，降低護(hù)理投訴率，提高護(hù)理滿意度，與文獻(xiàn)研究[5]相符。

ICU患者病情危重，許多患者存在嚴(yán)重的生理不適和心理不適,對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。消除患者的各種不適感是ICU護(hù)理工作中的重要工作內(nèi)容，進(jìn)而使患者在生理、心理、社會(huì)功能上縮短、降低其不愉快程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理舒適度各維度評(píng)分(社會(huì)、環(huán)境、生理、心理)均明顯高于對(duì)照組，表明ICU 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能有效提高患者護(hù)理舒適度，且護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理強(qiáng)化溝通技巧、服務(wù)意識(shí)，增進(jìn)護(hù)患間的交流，有效提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度的目的。

ARDS患者常存在嚴(yán)重的呼吸困難，存在肺通氣及氧合功能異常，機(jī)械通氣能有效改善ARDS患者肺通氣及氧合功能[6-7]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)后PaO2、SPO2較干預(yù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PaCO2較干預(yù)前明顯降低，但觀察組改善更顯著。表明ICU 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能有助于提高機(jī)械通氣對(duì)肺通氣及氧合功能的改善效果。

綜上所述，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)機(jī)械通氣患者實(shí)施ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能有效降低VAP發(fā)生率及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理舒適度，且有助于提高機(jī)械通氣對(duì)肺通氣及氧合功能的改善效果，值得臨床推廣使用。