黃賢梅 胡莉琴

宮頸機能不全是臨床上常見的一種病癥, 也稱為子宮頸口松弛癥, 并且常伴有子宮發(fā)育不全, 是影響孕婦妊娠結(jié)局的一大影響因素［1-4］, 因此, 及早的對孕婦宮頸是否存在機能不全進行診斷, 并進行針對性的治療, 將有利于改善孕婦的妊娠結(jié)局。但目前臨床上尚未有確切的標準對宮頸機能不全進行診斷, 主要診斷標準：①基于病史進行診斷；②基于孕中期宮頸長度和宮頸縮短等超聲標志進行診斷；③非孕期實驗性診斷。治療上有非手術(shù)治療、手術(shù)治療, 但目前手術(shù)治療方法是唯一有效的方法［5-7］。手術(shù)方式有經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)和經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù), 對于無法手術(shù)治療的患者一般使用經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù), 本文主要分析本院收治22例經(jīng)陰道簡易宮頸環(huán)扎術(shù)患者臨床資料, 探討分析宮頸機能不全患者行經(jīng)陰道簡易宮頸環(huán)扎術(shù)后的治療效果, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2017年12月在本院就診并診斷的22例宮頸機能不全患者, 年齡20～40歲, 平均年齡(29.5±4.8)歲；孕周14～29周, 平均孕周(17.4±4.3)周。排除絨毛膜炎、胎盤位置異?；颊? 排除早剝等導致子宮出血患者, 排除胎兒畸形及宮縮不能抑制患者。

1.2 診斷標準 ①有過多次流產(chǎn)史；②流產(chǎn)時沒有征兆,也沒有明顯的子宮強烈收縮與頸管的暫時消失, 羊膜囊無明顯突出；③未懷孕時能夠?qū)?號宮頸擴張條沒有助力地放入宮頸內(nèi)口；④未懷孕時影像學結(jié)果顯示子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀性擴大；⑤未懷孕時B超影像結(jié)果顯示其宮頸管寬徑>0.8 c m。若患者臨床診斷符合第一條以及其余任意一條, 則可以確診為宮頸機能不全。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)時機 宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時間應選擇在以往流產(chǎn)孕周的前1～2周, 一般為妊娠14～18周進行經(jīng)陰道簡易選擇性宮頸環(huán)扎術(shù)［8,9］。本研究則根據(jù)患者實際情況進行選擇性經(jīng)陰道簡易宮頸環(huán)扎術(shù)或緊急性經(jīng)陰道簡易宮頸環(huán)扎術(shù)(陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸擴張>2 c m伴胎囊膨出達或超過宮頸外口水平)。

1.3.2 術(shù)前準備 患者術(shù)前常規(guī)進行陰道分泌物清潔度檢查(陰道炎癥患者治療后進行手術(shù)), 以及常規(guī)體溫、脈搏、血常規(guī)等檢查。

1.3.3 手術(shù)方法 所有患者采用經(jīng)陰道簡易宮頸環(huán)扎術(shù),排空膀胱, 進行麻醉后, 取膀胱截石位, 用雙層7號不可吸收絲線或單層10號絲線減張縫合, 準備6號新生兒導尿管,管徑約2 mm, 剪下4小段長約1 c m管芯備用, 暴露宮頸穹窿, 靠近宮頸陰道穹窿處, 雙7號絲線減張均勻縫合, 進針深度約為宮頸肌層1/2, 不宜過淺, 避免穿透黏膜層, 從宮頸2點進針, 1點出針, 縫線套上備用管芯, 依次再從11點進針, 10點出針后套上管芯, 從8點進針, 7點出針, 套上管芯,5點進針, 4點出針套上管芯后與2點進針處縫線打結(jié), 打結(jié)松緊度以內(nèi)口容4號擴展器為度。若羊膜囊已經(jīng)膨出宮頸外口, 回納水囊后同法手術(shù)。

1.3.4 術(shù)后治療 術(shù)后臥床, 采用抗生素預防感染, 使用時間1～5 d不等, 根據(jù)患者陰道分泌物情況以及血常規(guī)、C反應蛋白(C R P)情況確定。術(shù)后禁止性生活, 會陰擦洗保持外陰衛(wèi)生清潔。術(shù)后選擇使用硫酸鎂、黃體酮、地屈孕酮等藥物抑制宮縮。定期產(chǎn)檢, 保持大便通暢, 觀察宮縮情況, 對于需長期臥床患者需預防深靜脈血栓, 可囑其在床上活動四肢, 家屬協(xié)助按摩, 有高凝狀態(tài)可使用低分子肝素預防。

1.3.5 縫線拆除時間 孕37周拆除縫線, 若出現(xiàn)宮縮及時拆除縫線以防宮頸裂傷, 出現(xiàn)胎膜早破根據(jù)孕婦及胎兒情況酌情拆線。

1.4 觀察指標及判定標準 觀察手術(shù)情況及隨訪結(jié)果。妊娠結(jié)局為足月或早產(chǎn)兒存活>28 d為手術(shù)成功［10,11］。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 22例患者中孕14～18周選擇性經(jīng)陰道簡易宮頸環(huán)扎16例、孕23～29周緊急性經(jīng)陰道簡易宮頸環(huán)扎6例?；颊呔樌瓿墒中g(shù), 手術(shù)時間 5～20 min, 均無胎膜破裂等并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果 19例隨訪至分娩, 均及時拆除縫線, 未出現(xiàn)宮頸裂傷；3例未隨訪至分娩, 其中孕14～18周2例, 孕23～29周1例。隨訪至分娩患者中手術(shù)成功14例、失敗5例,成功患者選擇性經(jīng)陰道簡易宮頸環(huán)扎術(shù)占比92.9%明顯高于失敗患者的20.0%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。選擇性經(jīng)陰道簡易宮頸環(huán)扎術(shù)與緊急性經(jīng)陰道簡易宮頸環(huán)扎術(shù)患者妊娠結(jié)局。見表2。本研究中早產(chǎn)患者共3例、流產(chǎn)患者共5例、足月產(chǎn)患者共11例, 宮內(nèi)感染患者2例；新生兒存活13例, 另有1例早產(chǎn)兒存活>28 d；患者延遲孕周4～21周。

表1 成功與失敗患者不同類型簡易宮頸環(huán)扎術(shù)占比比較(n, %)

表2 不同類型簡易宮頸環(huán)扎術(shù)妊娠結(jié)局比較(n, %)

3 討論

宮頸機能不全是指妊娠后在達到足月妊娠前宮頸展平、變薄, 宮頸管擴張、變寬的臨床狀態(tài), 是造成孕婦流產(chǎn)以及早產(chǎn)的常見原因之一。孕婦反復的子宮收縮, 懷孕, 分娩等容易造成宮頸的裂傷, 而一些常規(guī)的手術(shù)方法, 如宮頸錐切術(shù)等, 容易在術(shù)后產(chǎn)生較多的并發(fā)癥, 宮頸先天性發(fā)育異常、妊娠雌激素暴露等均是高危因素［12］。宮頸環(huán)扎術(shù)作為一種能夠有效改善宮頸機能不全患者妊娠結(jié)局治療手段, 現(xiàn)廣泛應用于臨床［13］。環(huán)扎術(shù)使早產(chǎn)比例明顯下降, 從而改善了新生兒的發(fā)病率及死亡率。因此, 宮頸環(huán)扎術(shù)在結(jié)合患者病史及超聲檢查結(jié)果后, 應予以考慮。對于沒有自發(fā)性早產(chǎn)病史,但是宮頸長度在孕16～24周＜25 mm的患者, 行宮頸環(huán)扎術(shù)后其早產(chǎn)率沒有顯著下降。因此針對不同宮頸長度以及不同孕周的患者, 在行宮頸環(huán)扎術(shù)時應該進行個體化的分析［14］。

本組資料研究中采用經(jīng)陰道簡易宮頸環(huán)扎術(shù), 排空膀胱,無麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下, 結(jié)合6號新生兒導尿管減張縫合,手術(shù)方法簡便, 不需切開陰道黏膜, 減張縫合防止絲線嵌入宮頸肌層, 易于拆除。目的是加強宮頸管張力, 協(xié)助承擔胎兒及附屬物重力, 維持妊娠, 盡量延遲孕周, 提高新生兒存活率, 明顯改善妊娠結(jié)局, 且本研究結(jié)果亦顯示經(jīng)陰道簡易宮頸環(huán)扎術(shù)可以達到上述目的。此外, 本研究中13例選擇性環(huán)扎和1例緊急性環(huán)扎患者均采用此方法取得手術(shù)成功,并且成功患者選擇性經(jīng)陰道簡易宮頸環(huán)扎術(shù)占比92.9%明顯高于失敗患者的20.0%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明早期進行選擇性手術(shù)效果更好。

除了本次研究所探究的各種妊娠結(jié)局之外, 目前臨床上發(fā)現(xiàn)行宮頸環(huán)扎術(shù)后孕婦在術(shù)后容易發(fā)生一些并發(fā)癥, 包括絨毛膜羊膜炎、胎膜破裂、縫線異位、宮頸裂傷, 膀胱、尿道損傷等。但由于本次研究的時間以及研究的樣本數(shù)量非常有限, 未觀察到較為明顯的并發(fā)癥。若要進一步明確宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床療效并對其預后效果進行觀察時, 應增加研究病例數(shù)量。