蘇虹虹 郭笑盈

廣東省梅州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東梅州 514031

現(xiàn)階段，臨床上尚未完全明確下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的具體發(fā)病機(jī)制，患者預(yù)后較差，且死亡率較高，治療上存在有一定難度[1-3]。經(jīng)皮血管腔內(nèi)介入治療是臨床上用來對(duì)該疾病進(jìn)行治療的一種有效方式，具有并發(fā)癥發(fā)生率低、安全、微創(chuàng)、適用范圍廣、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，患者接受度更高[4-8]。踝臂指數(shù)是一種在無創(chuàng)條件下對(duì)下肢動(dòng)脈血管進(jìn)行檢查的方式，將其用于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診斷中，具有無創(chuàng)、迅速、簡單等諸多優(yōu)點(diǎn)，但是臨床上關(guān)于該指標(biāo)在介入治療中的應(yīng)用效果還沒有得到證實(shí)。為此，本研究針對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入治療中踝臂指數(shù)的應(yīng)用效果進(jìn)行了探究，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

43例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者于2015年12月～2017年11月在我院行下肢動(dòng)脈血管腔內(nèi)介入治療，患者平均年齡（79.68±6.39）歲，平均病程（3.05±1.29）年，男25例，女18例。43例患者均在不同程度上出現(xiàn)了壞疽、潰瘍、靜息痛、間歇性跛行、足趾麻木與患肢發(fā)涼畏寒現(xiàn)象。臨床分期為Ⅲ期、Ⅱ期的患者分別有8、16例；合并有心腦血管疾病、糖尿病、冠心病、高脂血癥與高血壓的患者分別有 27、43、18、7、7 例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均在自愿情況下簽署了知情同意書。

1.2 方法

踝臂指數(shù)檢測(cè)：進(jìn)行手術(shù)前，對(duì)所有患者的踝臂指數(shù)進(jìn)行測(cè)量，指導(dǎo)患者保持五分鐘安靜狀態(tài)之后，在檢查床上取去枕平臥位，分別在患者兩下肢內(nèi)踝脛后動(dòng)脈搏動(dòng)處、兩側(cè)上臂肱動(dòng)脈搏動(dòng)處縛4個(gè)示波血壓袖帶的壓力感受器，控制下肢袖帶下緣和內(nèi)踝之間的距離在1～2cm，上肢袖帶下緣和距肘窩橫紋之間的距離同樣在1～2cm。除此之外，要注意對(duì)袖帶松緊度進(jìn)行合理控制，以剛好能放置一個(gè)手指為宜。進(jìn)行檢查時(shí)，同時(shí)對(duì)四個(gè)袖帶進(jìn)行充氣，并且對(duì)其四肢血壓進(jìn)行測(cè)量。在心電圖V2位置放置一個(gè)心音傳感器，心電采集裝置分值夾在患者左右手手腕位置，以此來對(duì)其心電圖進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。進(jìn)行檢測(cè)的過程中，要囑咐受檢者保持在安靜狀態(tài)。完成手術(shù)后，對(duì)患者的踝臂指數(shù)進(jìn)行復(fù)查，將ACC/AHA（美國心臟協(xié)會(huì)和美國心臟學(xué)會(huì)）中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作為依據(jù)，可知如果患者的踝臂指數(shù)在0.90以下，則可以將其判定為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，如果踝臂指數(shù)在0.40～0.90，則可以將其判定為血流輕度到中度減少，如果踝臂指數(shù)在0.40以下，則表示其血流在很大程度上減少，如果踝臂指數(shù)在1.30以上，則表示動(dòng)脈鈣化不可壓縮。

下肢動(dòng)脈CT血管造影：手術(shù)開始前，采用64層螺旋CT對(duì)患者進(jìn)行檢查，經(jīng)患者肘部或者手背部靜脈注入造影劑，25～30秒之后，開始對(duì)其進(jìn)行掃描，將腹主動(dòng)脈下段到足部下肢動(dòng)脈的血管圖像重建。通過對(duì)研究中所有患者進(jìn)行下肢動(dòng)脈CT血管造影檢查之后，均發(fā)現(xiàn)其患肢動(dòng)脈閉塞或者狹窄。

介入治療方式：將患者下肢動(dòng)脈CT血管造影圖像作為依據(jù)，為其制定針對(duì)性的介入治療方案。本研究中有3例患者雙側(cè)髂動(dòng)脈出現(xiàn)病變，對(duì)其雙側(cè)股動(dòng)脈或者肱動(dòng)脈進(jìn)行穿刺插管操作，有例患者單側(cè)股動(dòng)脈近端出現(xiàn)病變或者伴隨有膝下動(dòng)脈病變出現(xiàn)，對(duì)其對(duì)側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行逆行穿刺插管操作，有例患者只出現(xiàn)單純膝下病變，對(duì)其同側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行順行穿刺插管操作。通過對(duì)患者進(jìn)行血管造影，將其血管閉塞情況再次明確，包括側(cè)支血管循環(huán)情況、血管閉塞程度以及范圍等。采用路徑圖進(jìn)行指導(dǎo)，促使導(dǎo)管和閉塞部位靠近，有例患者采用血管內(nèi)支架植入術(shù)與PTA（經(jīng)皮腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)）進(jìn)行治療，有24例患者三都采用PTA（經(jīng)皮腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)）進(jìn)行治療。對(duì)患者介入治療后，復(fù)查動(dòng)脈造影結(jié)果，得知相較于手術(shù)前，病變血管血流在很大程度上得到改善。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)納入SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分別以（）和（%）表示計(jì)量與計(jì)數(shù)資料，采用t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 介入治療前后患者踝臂指數(shù)和CTA檢查結(jié)果之間的關(guān)系分析

通過對(duì)患者的踝臂指數(shù)進(jìn)行測(cè)量（測(cè)量結(jié)果便為分組依據(jù)）后得知，有34例患者ABI＞0.40，9例患者ABI≤0.40，對(duì)其進(jìn)行介入治療之前的踝臂指數(shù)以及臨床表現(xiàn)進(jìn)行研究分析可知，踝臂指數(shù)越低，患者的血管病變嚴(yán)重程度與臨床癥狀越重，P＜0.05。其次，當(dāng)患者踝臂指數(shù)大于0.90時(shí)，均沒有多支血管阻塞、雙支血管阻塞或者嚴(yán)重肢體缺血現(xiàn)象出現(xiàn)，見表1～2。

表1 介入治療前踝臂指數(shù)和臨床表現(xiàn)之間的相關(guān)性分析[n（%）]

表2 患者介入治療前的CTA結(jié)果和ABI指數(shù)對(duì)比[n（%）]

2.2 介入治療后收縮壓、PWV、ABI分析

通過對(duì)患者進(jìn)行介入治療前后的收縮壓、PWV、ABI進(jìn)行比較，差異存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表3。

表3 介入治療后收縮壓、PWV、ABI分析（±s）

表3 介入治療后收縮壓、PWV、ABI分析（±s）

時(shí)間 收縮壓（mm Hg） PWV（cm/s） ABI介入治療前 92.58±23.62 1125.25±602.02 0.52±0.15介入治療后 138.98±25.63 1982.25±509.68 0.88±0.18 t 8.7297 7.1244 10.0752 P 0.0000 0.0000 0.0000

2.3 介入治療結(jié)果分析

對(duì)本研究中所有患者進(jìn)行介入治療之后，其患肢血流運(yùn)行情況在很大程度上好轉(zhuǎn)，或者血流處于暢通狀態(tài)，間歇性跛行、靜息痛等癥狀得到明顯改善或者完全消失，有例患者合并有腳趾潰瘍，經(jīng)過治療后，其潰瘍面積在很大程度上縮小。

3 討論

現(xiàn)階段，我國人口老齡化發(fā)展速度不斷加快，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的數(shù)量也顯著增加。該疾病屬于常見血管疾病的一種，對(duì)患者生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。踝臂指數(shù)指的是足背動(dòng)脈或者下肢脛后動(dòng)脈收縮壓和上臂肱動(dòng)脈收縮壓之間的比值，能夠?qū)⑵溆脕韺?duì)下肢動(dòng)脈阻塞進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用該檢查方式對(duì)動(dòng)脈造檢查顯示為中度到重度閉塞性下肢動(dòng)脈血管疾病的患者，其特異度可達(dá)98%，敏感度可達(dá)90%[9-11]。其主要原理在于外周動(dòng)脈處于狹窄狀態(tài)，與臨界水平接近，促使致狹窄遠(yuǎn)端灌注壓的降低程度和病變嚴(yán)重程度成正比。本研究通過研究后得知，踝臂指數(shù)越低，患者的血管病變嚴(yán)重程度與臨床癥狀越重，P＜0.05，踝臂指數(shù)減低之后，患者基本上能夠從無癥狀發(fā)展成為間接性跛行現(xiàn)象，最后會(huì)有嚴(yán)重下肢缺血現(xiàn)象出現(xiàn)，這充分說明ABI值能夠在一定程度上將下肢動(dòng)脈硬化閉塞嚴(yán)重程度反映出現(xiàn)。有學(xué)者通過研究后得知，如果患者處于休息狀態(tài)下，對(duì)其踝臂指數(shù)進(jìn)行測(cè)量后，發(fā)現(xiàn)其處于正常狀態(tài)，應(yīng)該對(duì)其運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的踝臂指數(shù)進(jìn)行進(jìn)一步測(cè)量，結(jié)果會(huì)限制其運(yùn)動(dòng)踝臂指數(shù)也有下降現(xiàn)象出現(xiàn)，這也屬于下肢外周動(dòng)脈疾病的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子。本研究中有4例患者處于靜息狀態(tài)時(shí)，對(duì)其踝臂指數(shù)進(jìn)行測(cè)量后得知，其踝臂指數(shù)分別為1.00、0.98，并且部分情況下還會(huì)有下肢間歇性跛行現(xiàn)象出現(xiàn)，于是對(duì)其運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的踝臂指數(shù)進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)其降低到了0.87與0.85，手術(shù)完成后也證實(shí)其屬于下肢動(dòng)脈硬化閉塞，靜息狀態(tài)下，踝臂指數(shù)處于正常的原因可能是和患肢之間建立起了良好的側(cè)支血液循環(huán)。有20%的下肢外周動(dòng)脈病患者存在有間歇性跛行現(xiàn)象，還有80%的患者不會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀。所以無癥狀隱匿性下肢外周動(dòng)脈病變患者可以通過運(yùn)動(dòng)踝臂指數(shù)進(jìn)行有效篩查，以便于能夠及早干預(yù)患者的生活方式，進(jìn)而有效控制相關(guān)危險(xiǎn)因素。將踝臂指數(shù)作為依據(jù)，能夠?qū)颊呦轮毖课缓统潭冗M(jìn)行初步判斷，但是這屬于從血流功能方面來對(duì)疾病進(jìn)行判斷，而不是從解剖形態(tài)方面對(duì)疾病進(jìn)行判斷。所以，如果患者的踝臂指數(shù)降低，只能說明踝部以上動(dòng)脈有阻塞現(xiàn)象出現(xiàn)，并且能夠有效分級(jí)病變的嚴(yán)重程度，但是難以用來準(zhǔn)確定位病變部位。本研究結(jié)果顯示，對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者進(jìn)行確診之后，其治療前的踝臂指數(shù)在0.90以下，對(duì)其進(jìn)行CTA檢查之后，均顯示其屬于完全閉塞狀態(tài)或者中度狹窄狀態(tài)，如果單支血管狹窄程度在90%以下，或者踝臂指數(shù)在0.40～0.90或者＞0.90時(shí)，能夠?qū)?cè)支循環(huán)進(jìn)行有效預(yù)測(cè)，大部分患者的踝臂指數(shù)在0.40～0.90，說明ABI測(cè)定結(jié)果和CTA檢查結(jié)果具有高度相似性[12-16]。介入治療后，患者收縮壓和ABI值均在很大程度上提高，臨床癥狀在很大程度上得到改善，說明通過對(duì)患者進(jìn)行介入治療后，能夠促使其下肢運(yùn)動(dòng)得到改善，減輕動(dòng)脈狹窄程度，開通血管，提高動(dòng)脈灌注壓。

綜上所述，踝臂指數(shù)具有快捷、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入治療前后具有良好的應(yīng)用價(jià)值。