洪 曄 褚友艾 許慶珍 尤 琦 劉 敏 夏 睿 吳 鳴

深靜脈血栓形成（Deep Veilous Thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢多見，如不及時(shí)處理，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命安全[1]。DVT 在骨科術(shù)后患者的發(fā)生率為40%～70%，創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)生率高，并且不同部位創(chuàng)傷DVT發(fā)生率差異顯著[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，骨科術(shù)后未采取任何預(yù)防措施的DVT發(fā)生率為40%～65%[3]，因此，早識(shí)別、早診斷，以及有效的預(yù)防措施是降低DVT發(fā)生率、促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)最有效的方法。我院骨科于2016年10月-2017年8月開展以“降低骨科住院患者DVT發(fā)生率”為主題的品管圈活動(dòng)，取得了顯著的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 成立品管圈（QCC）小組 2016年10月由護(hù)理部牽頭，以自愿報(bào)名的方式成立QCC小組，圈員共13名，涉及醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、康復(fù)科等多個(gè)科室，其中高級(jí)職稱5名，中級(jí)職稱5名，初級(jí)職稱3名。

1.2 擬定活動(dòng)計(jì)劃 活動(dòng)周期為40周。第1周：QCC理論培訓(xùn)；第2～3周：主題選定；第4～5周：活動(dòng)計(jì)劃擬定；第6～8周：現(xiàn)狀把握；第9～15周：目標(biāo)設(shè)定及解析；第16～17周：對(duì)策擬定；第18～37周：對(duì)策實(shí)施；第38周：效果確認(rèn)；第39～40周：成果標(biāo)準(zhǔn)化，檢討改進(jìn)。

1.3 設(shè)定衡量標(biāo)準(zhǔn) 以雙下肢靜脈B超為依據(jù)，DVT發(fā)生率=（監(jiān)測期間發(fā)生DVT的例數(shù)/監(jiān)測期間骨科住院病人總例數(shù)）×100%。

1.4 現(xiàn)狀把握 通過全體圈員討論制作“降低骨科住院患者DVT發(fā)生工作流程圖”，重點(diǎn)主要在預(yù)防宣教及行為干預(yù)方面。設(shè)計(jì)并制定骨科患者查檢表，查檢了2016年骨科4167例出院患者，發(fā)生DVT 150例，其中創(chuàng)傷組78例，關(guān)節(jié)組62例，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)組6例，手足組4例，B超檢查完善率80%，DVT發(fā)生率3.6%，繪制柏拉圖，根據(jù)80/20原則，找出改善重點(diǎn)為：創(chuàng)傷組及關(guān)節(jié)組患者。

1.5 設(shè)定目標(biāo) 根據(jù)目標(biāo)設(shè)定公式[4]，目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=3.60%－(3.60%×13.3%×85%)=3.2%。

1.6 解析原因 全體圈員應(yīng)用魚骨圖，從人、材料、環(huán)境、方法四個(gè)方面，對(duì)所有可能造成骨科關(guān)節(jié)組及創(chuàng)傷組住院患者DVT發(fā)生的原因進(jìn)行查找，其次從查找的可能原因中找出要因。確定主要原因?yàn)椋孩倩颊咭蛩兀号P床制動(dòng)、術(shù)后疼痛等，患者及其家屬重視程度不夠。②醫(yī)護(hù)康方面：宣教流于形式，醫(yī)患溝通不足；檢查完善率較低，醫(yī)護(hù)康知識(shí)結(jié)構(gòu)欠缺。③管控因素：DVT評(píng)估單標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，護(hù)理記錄單格式限制，醫(yī)護(hù)康對(duì)規(guī)范預(yù)防沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)要因，制定真因查檢表，確定真因?yàn)椋夯颊呒凹覍僦匾暢潭炔粔?，醫(yī)護(hù)宣教流于形式，DVT評(píng)估單標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，護(hù)理記錄單格式限制，醫(yī)護(hù)管理不夠規(guī)范，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 對(duì)策擬定及實(shí)施 依據(jù)“5W2H”原則，針對(duì)真因進(jìn)行討論，找出解決問題的對(duì)策后逐條列出，依據(jù)80/20原則，確定對(duì)策群，根據(jù)PDCA循環(huán)的要求，進(jìn)行對(duì)策實(shí)施，定期召開圈會(huì)監(jiān)督實(shí)施的效果，評(píng)價(jià)效果后及時(shí)反饋。

1.7.1 提高患者及其家屬對(duì)DVT的認(rèn)知度 ①多方式、多途徑宣教講解，結(jié)合口頭、書面、防治手冊、多媒體課件、視頻播放等方式向患者及其家屬宣教，取得配合。②入院時(shí)即宣教，術(shù)前及術(shù)后當(dāng)天每班次宣教，反復(fù)強(qiáng)化。③制定患者DVT認(rèn)知度調(diào)查表，入院時(shí)評(píng)估，進(jìn)行針對(duì)性宣教，術(shù)后第1天復(fù)評(píng)。④全員參與，相互協(xié)作。

1.7.2 組織專題培訓(xùn)，規(guī)范DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ①入院即進(jìn)行雙下肢B超及D-二聚體檢查，采用Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)分。②≥11分時(shí)需動(dòng)態(tài)評(píng)估，同時(shí)測量患者肢體周徑，統(tǒng)一測量方法。③在護(hù)理部安排下，信息中心協(xié)助統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化模板。

1.7.3 患者的行為干預(yù) ①改變不良生活習(xí)慣：勸導(dǎo)吸煙患者戒煙，避免穿緊身褲，避免久坐久站，多活動(dòng)下肢。②臥位護(hù)理：可抬高下肢15°～30°。③物理預(yù)防：患者術(shù)后采用間歇性下肢氣囊，足踝主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，直腿抬高等。

1.7.4 規(guī)范管理及延續(xù)隨訪指導(dǎo) ①入院即完善檢查。②制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。③指導(dǎo)預(yù)防措施，確保達(dá)到預(yù)期效果。④出院當(dāng)天復(fù)查B超，做好出院指導(dǎo)。⑤出院7天隨訪，詢問患者的腫脹及出血情況，評(píng)估是否需要后續(xù)隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果 品管圈活動(dòng)后，2017年1月到7月骨科3531例出院患者，發(fā)生DVT 113例，其中創(chuàng)傷組42例，關(guān)節(jié)組54例，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)組14例，手足組3例，B超檢查完善率98%，發(fā)生率為3.2%，繪制柏拉圖，通過前后柏拉圖對(duì)比，目標(biāo)達(dá)成率100%，進(jìn)步率11.1%。

2.2 無形成果 用自制評(píng)分表對(duì)每位圈員進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括個(gè)人解決問題能力、團(tuán)隊(duì)精神、積極性、責(zé)任心和QCC手法運(yùn)用，每項(xiàng)分值1～6分，分別統(tǒng)計(jì)5項(xiàng)內(nèi)容總分[5]，見表1。

表1 品管圈活動(dòng)前后無形成果比較

3 討 論

3.1 多學(xué)科聯(lián)合在降低骨科住院患者DVT發(fā)生率實(shí)踐中的重要性 本次品管圈活動(dòng)，醫(yī)護(hù)康全程共同協(xié)作完成。醫(yī)務(wù)處及護(hù)理部主任參與DVT預(yù)防質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)小組活動(dòng)中的各種品管工具提供技術(shù)指導(dǎo)，提高了醫(yī)護(hù)康人員對(duì)DVT預(yù)防的重視。醫(yī)護(hù)康一體化管理，提高了團(tuán)隊(duì)合作精神，有效降低骨科住院患者DVT的發(fā)生率，促進(jìn)患者的良好預(yù)后，具有重要的臨床實(shí)踐價(jià)值。

3.2 QCC活動(dòng)可以降低骨科住院患者DVT發(fā)生率 品管圈活動(dòng)主要通過PDCA循環(huán)改進(jìn)和完善骨科住院患者DVT的預(yù)防管理，并建立規(guī)范的評(píng)估和預(yù)防對(duì)策。責(zé)任護(hù)士對(duì)每位患者進(jìn)行入院、術(shù)前、術(shù)后的評(píng)估[6]，量身制定康復(fù)計(jì)劃，提高DVT預(yù)防措施的落實(shí)率。

3.3 QCC活動(dòng)可提高醫(yī)護(hù)康人員的綜合素質(zhì) 品管圈活動(dòng)能有效增強(qiáng)圈員自發(fā)解決問題的意識(shí)，提高圈員綜合能力，同時(shí)也取得有形成果，提高個(gè)人成就感，促進(jìn)醫(yī)護(hù)康與患者關(guān)系和諧，提高患者滿意度。