(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 心血管外科； 2 麻醉科)

達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于心臟外科手術(shù)當(dāng)中，并因其住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而受到醫(yī)生和病人的廣泛好評(píng)[1-2]。當(dāng)然，這其中也存在一些問題，如手術(shù)時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間延長可能會(huì)增加病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，以及影響預(yù)后等[3]。本研究旨在回顧性分析達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下二尖瓣手術(shù)與傳統(tǒng)二尖瓣手術(shù)的效果，以確定達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及不足。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2014年11月—2017年12月，我科行達(dá)芬奇輔助下二尖瓣手術(shù)的二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全病人共82例(達(dá)芬奇組)。同期正中開胸二尖瓣手術(shù)的病人246例為常規(guī)組。兩組病人部分并發(fā)左心房包塊或房間隔缺損。排除同時(shí)并發(fā)主動(dòng)脈瓣疾病、三尖瓣疾病、冠心病、高齡、肥胖、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或呼吸功能不全、二次手術(shù)、嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重腎功能不全等的病人。兩組病人一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)步驟

1.2.1達(dá)芬奇組 全麻成功后，行動(dòng)、靜脈穿刺置管，插入雙腔氣管插管，病人取右側(cè)抬高15°的側(cè)臥位，貼除顫電極貼，置入食管超聲探頭。消毒、鋪無菌單。左側(cè)肺單肺通氣，于腋前線第4肋間切一長約4 cm的小口，為鏡頭進(jìn)入口及操作口。分別于腋前線第2肋間、第6肋間打一直徑0.7 cm小孔，分別為達(dá)芬奇機(jī)器人左、右臂進(jìn)口，胸骨右緣2 cm處第5肋間打一直徑0.7 cm小孔，為達(dá)芬奇機(jī)器人拉鉤器械入口。右側(cè)股動(dòng)、靜脈插管建立體外循環(huán)。應(yīng)用達(dá)芬奇操作系統(tǒng)行二尖瓣成形術(shù)或二尖瓣置換術(shù)(圖1、掃描文后二維碼觀看視頻1、視頻2)。心臟復(fù)跳后依次拔除體外循環(huán)管道，放置胸腔引流管，逐層關(guān)胸。

1.2.2常規(guī)組 全麻成功后，病人取平臥位，動(dòng)、靜脈置管同前，插單腔氣管插管。消毒、鋪單，逐層游離暴露心臟。主動(dòng)脈插動(dòng)脈管，上下腔靜脈分別插靜脈管，建立體外循環(huán)。斜切右心房，切開房間隔，暴露二尖瓣，行常規(guī)手術(shù)操作，余操作基本同前。

1.3 術(shù)后治療及隨訪

病人術(shù)后返ICU重癥監(jiān)護(hù)治療，病情穩(wěn)定后拔除氣管插管。術(shù)后鼓勵(lì)病人咳嗽、吹氣球，促進(jìn)病人肺功能恢復(fù)。術(shù)后給予止痛、抗凝治療。引流量少于100 mL/d拔除胸腔引流管。病人各項(xiàng)生命體征基本恢復(fù)正常后出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查心臟超聲，電話或門診隨訪，咨詢病人生命體征、生活質(zhì)量及手術(shù)滿意度等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料結(jié)果以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

達(dá)芬奇組病人手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較常規(guī)手術(shù)延長(t=16.93～24.26,P<0.05)；重癥監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間、拔除氣管插管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均較傳統(tǒng)手術(shù)縮短(t=4.53～6.21,P<0.05)；術(shù)中出血量、術(shù)后1個(gè)月射血分?jǐn)?shù)(EF)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

A：P1區(qū)腱索斷裂；B：折疊P1 P2交界；C：置入二尖瓣成形環(huán)；D：置入二尖瓣生物瓣。

分組n手術(shù)時(shí)間(t/min)體外循環(huán)時(shí)間(t/min)升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(t/min)拔除氣管插管時(shí)間(t/h)重癥監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間(t/d)術(shù)后住院天數(shù)(t/d)術(shù)中出血量(V/mL)術(shù)后1個(gè)月EF(χ/%)常規(guī)組246164.46±31.5867.09±18.5437.89±14.3425.89±16.604.02±2.6417.40±9.07529.17±302.8657.43±4.44達(dá)芬奇組82256.10±65.10123.07±32.2196.09±28.3215.36±9.082.65±1.2311.08±2.67561.90±146.5558.12±4.02

3 討 論

近年來，微創(chuàng)手術(shù)因其恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)得到人們的廣泛認(rèn)可，并在各學(xué)科的臨床中被廣泛應(yīng)用。而心臟外科在經(jīng)歷了各類小切口、胸腔鏡輔助小切口、全胸腔鏡輔助小切口等微創(chuàng)手術(shù)后，終于迎來了達(dá)芬奇的手術(shù)時(shí)代[4-5]。達(dá)芬奇機(jī)器人不僅具有10～40倍的高清三維視野，更有靈活的手術(shù)機(jī)械臂與操作系統(tǒng)，使手術(shù)的精確性、靈活性、協(xié)調(diào)性進(jìn)一步提升[6-7]，克服了其他微創(chuàng)手術(shù)暴露不清、定位困難、操作不便等缺陷[8]，越來越成為微創(chuàng)手術(shù)的主流。

目前，達(dá)芬奇機(jī)器人已廣泛應(yīng)用于二尖瓣成形、二尖瓣置換、房室缺修補(bǔ)、心臟包塊切除、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等常規(guī)手術(shù)當(dāng)中[9-11]，并取得了很好的臨床效果。

本研究通過達(dá)芬奇輔助二尖瓣手術(shù)與傳統(tǒng)開胸二尖瓣手術(shù)臨床效果的比較，以期能夠更加客觀地明確其優(yōu)越性，并發(fā)現(xiàn)手術(shù)中的不足之處。

達(dá)芬奇輔助二尖瓣手術(shù)術(shù)前確定手術(shù)入路時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎。通常取于腋前線第4肋間切一長約4 cm小口，為鏡頭進(jìn)入口及操作口。于腋前線第2肋間、第6肋間打一直徑0.7 cm小孔，分別為達(dá)芬奇機(jī)器人左、右臂進(jìn)口，胸骨右緣2 cm處第5肋間打一直徑0.7 cm小孔，為達(dá)芬奇機(jī)器人拉鉤器械入口。操作口要充分暴露二尖瓣結(jié)構(gòu)，使手術(shù)操作更加方便。余器械臂的位置選擇不僅要便于操作，還要避免操作臂的相互碰撞，避免增加手術(shù)難度。

操作口游離后，置入軟牽開器暴露心臟，牽開器擴(kuò)大手術(shù)野。牽開器牽開過程中應(yīng)注意牽開程度，避免損傷肋骨及周圍血管神經(jīng)。如牽開器牽開幅度較大，則易出現(xiàn)肋骨斷裂。需要注意的是，當(dāng)去除斷裂肋骨以后，應(yīng)磨平斷裂緣，并用周圍組織或心包組織包裹，防止肋骨邊緣損傷周圍血管導(dǎo)致術(shù)后活動(dòng)性出血。

術(shù)中采用左肺單肺通氣，右側(cè)肺通入二氧化碳使右肺塌陷以暴露手術(shù)野，并防止空氣栓塞[12]。單肺通氣給病人肺部造成一定損傷，術(shù)后注意病人肺功能恢復(fù)情況，囑病人積極咳嗽、吹氣球以預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

通過對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)達(dá)芬奇組存在明顯的學(xué)習(xí)曲線。由于前期手術(shù)缺乏經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)微創(chuàng)化使手術(shù)步驟變得更加繁瑣，手術(shù)難度也相應(yīng)提高，術(shù)中主刀醫(yī)生與手術(shù)助手、器械護(hù)士的配合也不夠默契，上述時(shí)間明顯延長。但隨著手術(shù)量的提升，上述時(shí)間快速縮短并趨于穩(wěn)定。相信隨著技術(shù)的革新與手術(shù)步驟的改進(jìn)，達(dá)芬奇組的上述時(shí)間將進(jìn)一步縮短，將來有望接近甚至短于常規(guī)手術(shù)時(shí)間。

有研究顯示，二尖瓣微創(chuàng)手術(shù)的腦卒中發(fā)生率較傳統(tǒng)開胸手術(shù)高[13]。由于達(dá)芬奇手術(shù)是經(jīng)股動(dòng)靜脈插管建立體外循環(huán)，插管時(shí)如果股動(dòng)脈存在動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈插管容易損傷動(dòng)脈壁，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣斑塊脫落，進(jìn)入腦部造成腦卒中。傳統(tǒng)手術(shù)中的主動(dòng)脈插管也可能出現(xiàn)這種問題。另外，空氣栓塞、左心房殘余組織或血栓脫落也可導(dǎo)致腦卒中[14]。為有效避免上述情況，我們術(shù)前常規(guī)行胸腹部血管造影，能夠有效減少腦卒中的發(fā)生[15]。而且隨著手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)步驟將進(jìn)一步簡化，病人預(yù)后也會(huì)進(jìn)一步改善，同時(shí)，病人圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率也將進(jìn)一步降低[16-17]。

自達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)應(yīng)用于二尖瓣手術(shù)后，其安全性問題一直受到廣大醫(yī)生的關(guān)注。到目前為止，很多研究機(jī)構(gòu)都做過研究，證明了達(dá)芬奇手術(shù)是安全有效的[18-39]。而且達(dá)芬奇輔助二尖瓣手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的手術(shù)效果基本相同[32-39]。在精細(xì)操作方面，由于達(dá)芬奇機(jī)器人的視覺放大效果，很多二尖瓣成形手術(shù)中的操作能夠更加精準(zhǔn)進(jìn)行，并取得更好的效果[28-29]。在病人術(shù)后存活率和術(shù)后心功能恢復(fù)方面，達(dá)芬奇輔助二尖瓣手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的效果并沒有明顯差別[18-26]。在我們的研究中，兩組術(shù)后1個(gè)月EF沒有明顯差別，間接反映了病人瓣膜功能基本正常，也印證了上述觀點(diǎn)。但我們開展達(dá)芬奇手術(shù)的時(shí)間尚短，病人長期預(yù)后情況還不能有效收集，這也將是我們以后的工作重點(diǎn)。

總之，達(dá)芬奇機(jī)器人二尖瓣手術(shù)因其切口小、恢復(fù)快而廣受病人青睞，使達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)能夠更廣泛地應(yīng)用于臨床。但達(dá)芬奇機(jī)器人也存在其不足，隨著手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的提升、手術(shù)團(tuán)隊(duì)默契度的提高和手術(shù)步驟的改進(jìn)，這些問題都將得到很好解決。并且，新技術(shù)與新器械的開發(fā)也將進(jìn)一步促進(jìn)達(dá)芬奇技術(shù)的發(fā)展，使達(dá)芬奇機(jī)器人輔助心臟手術(shù)成為心臟外科的主流。

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