陳穎婷,樓雪勇

(金華市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科,浙江 金華321000)

食管癌是世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一,在中國死亡病例超過50%[1-2]。筆者收治食管癌誤診為亞急性甲狀腺炎1例,將其診治體會報告如下。

1 臨床資料

患者,男,77歲,因右側(cè)頸部疼痛3個月于2017-11-24入金華市中心醫(yī)院?；颊?個月前出現(xiàn)右側(cè)頸部疼痛并就診于某地級市醫(yī)院,查甲狀腺功能異常,甲狀腺B超提示甲狀腺右側(cè)葉低回聲區(qū),考慮亞急性甲狀腺炎,予醋酸潑尼松片10 mg tid口服,并逐漸減量,服用2周后癥狀無明顯好轉(zhuǎn),并出現(xiàn)聲音嘶啞,吞咽困難,可軟食,無明顯胸骨后疼痛,為進(jìn)一步診治于本院求診。

門診頸部查體無特殊,查甲狀腺功能：促甲狀腺激素(TSH)3.07 mU·L－1(0.35～5.50 mU·L－1),血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)4.47 p mol·L－1(3.50～6.50 p mol· L－1),甲 狀 腺 素 (T4)17.46 p mol·L－1(11.50～22.70 p mol·L－1),甲狀腺過氧化物酶(TPO)＜28 U·mL－1(＜60.0 U·mL－1),甲狀腺自身抗體(TG-Ab)76.1 U·mL－1(＜60.0 U·mL－1)。甲狀腺B超提示甲狀腺右側(cè)葉低回聲區(qū)(2.8 c m×2.1 c m)。入院查生命體征平穩(wěn),頸軟,甲狀腺I度腫大,右側(cè)甲狀腺可觸及3 c m×2 c m大小腫塊,質(zhì)韌,可隨吞咽活動,未聞及血管雜音,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,余心肺腹查體無特殊。入院診斷：亞急性甲狀腺炎?完善相關(guān)檢查,血、尿、便常規(guī),肝腎功能,電解質(zhì),凝血功能,血沉,腫瘤標(biāo)志物均未見異常,甲狀腺顯像提示：甲狀腺右側(cè)攝锝功能減低,攝锝率0.42%(0.32%～3.12%)。

入院后予忌碘飲食,塞來昔布0.2 g qd口服,止痛治療后患者頸部疼痛癥狀無明顯改善,后行食道CT平掃＋增強提示：上縱隔占位性病變,考慮為惡性腫瘤(圖1)。胃鏡檢查：1)食管癌?(待病理明確)；2)慢性非萎縮性胃炎。胃鏡病理結(jié)果：(食管20 c m)中分化鱗狀細(xì)胞癌(圖2)。甲狀腺穿刺病理、甲狀腺右側(cè)結(jié)節(jié)穿刺涂片示：囊性背景中散在成團異型鱗狀上皮樣細(xì)胞及些許良性濾泡細(xì)胞(鱗癌待排)(圖3)。

圖1 上縱隔占位圖CT表現(xiàn)

圖2 食管活檢病理表現(xiàn)

圖3 甲狀腺穿刺病理表現(xiàn)

2 討論

食管癌的病理類型包括鱗癌、腺癌、未分化癌、腺鱗癌、腺樣囊性癌、小細(xì)胞癌、黏液表皮樣癌等,其中鱗癌是最常見的,該病侵襲能力較強,食管鱗癌轉(zhuǎn)移至甲狀腺者臨床較少見,發(fā)生率低且多為食管胸上段癌[3-4]。而原發(fā)性甲狀腺鱗癌,僅占甲狀腺癌0.3%～1.0%[5],分析其可能來源：1)甲狀腺濾泡上皮鱗狀化生后惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌；2)胚胎期的腮弓、甲狀舌管及后腮體等甲狀腺鄰近組織,在胚胎發(fā)育過程中殘留于甲狀腺中,出生后惡變形成鱗狀細(xì)胞癌。原發(fā)性甲狀腺鱗癌大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌巢中混有未分化癌成分,本例患者甲狀腺癌屬于高分化鱗癌,未見未分化癌和乳頭狀癌的組織病理學(xué)特點,故可確診為食管癌侵犯甲狀腺所致。

食管癌首發(fā)癥狀主要表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難、下咽疼痛等,早期的臨床表現(xiàn)常缺乏特異性,疾病進(jìn)展后行胃鏡、胸部CT可發(fā)現(xiàn)病灶。而亞急性甲狀腺炎一般認(rèn)為是由病毒或病毒引發(fā)的變態(tài)反應(yīng)所致的甲狀腺炎癥。主要表現(xiàn)為頸部疼痛,甲狀腺壓痛等。檢查可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常,血沉增快,甲狀腺攝锝功能減低。兩者典型病例不難鑒別。但食管胸上段癌可侵犯周圍組織,特別在梨狀窩處經(jīng)常侵犯甲狀腺[6]。此時兩種疾病需注意鑒別,避免誤診、漏診。

本例患者以頸部疼痛為首發(fā)癥狀,除頸部疼痛外未訴其他特殊不適,查甲狀腺功能異常,符合亞急性甲狀腺炎表現(xiàn),但予醋酸潑尼松治療后癥狀無改善。對可疑患者,特別是老年患者,不僅要考慮甲狀腺本身的病變,更應(yīng)警惕甲狀腺癌或轉(zhuǎn)移癌的可能,必須注意詳細(xì)追問病史,完善頸部CT、胃鏡等檢查。甲狀腺細(xì)針穿刺活檢術(shù)(FNAB)有助于進(jìn)一步明確腫瘤病理分型,另外現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)IL-17、Gal-3等血清學(xué)指標(biāo)對甲狀腺疾病的良惡性鑒別有著重要意義[7-8],可避免造成甲狀腺癌的漏診及誤診。分析該患者甲狀腺功能一過性改變及攝锝功能較低可能為癌組織侵襲甲狀腺使過多甲狀腺激素釋放入血,對垂體-下丘腦及攝锝產(chǎn)生抑制所致,應(yīng)注意鑒別。

總之,診治患者過程中要求臨床醫(yī)師有豐富的臨床經(jīng)驗,對懷疑病例應(yīng)詳細(xì)詢問病史,認(rèn)真查體,以早發(fā)現(xiàn)早治療,緩解患者痛苦,延長生存期,提高生活質(zhì)量。