王 震

(中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所,北京100836)

隨著我國老齡化、少子化、老年人群疾病譜的變化以及家庭結(jié)構(gòu)的變化,對居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求快速增加。為應(yīng)對居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求增加,在供給方面,政府加大了政策支持力度,創(chuàng)新了供給模式,社會各方面也加大了投入?！?073”或“9064”(即養(yǎng)老服務(wù)的總供給中,90%為居家養(yǎng)老服務(wù),7%或6%為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù),3%或4%為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù))的供給格局基本上是各地養(yǎng)老服務(wù)業(yè)政策框架的標(biāo)配。但尷尬的現(xiàn)實是居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)出現(xiàn)了有需求、有供給,但供需失衡、利用率低的困境[1]。

對供需失衡帶來的利用率低下,已有的解釋主要有：一是服務(wù)價格偏高,超出了老年人的實際支付能力[2];二是居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化水平低、質(zhì)量差,難以滿足老年人的需求[3];三是缺乏專業(yè)化的人才以及人力資源不足[4];四是養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任主體認(rèn)識錯位[5]。這些分析給出了居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)利用率低的政策層面的解釋,但仍未說明改革為何難以到位以及利用率低的情況為何長期存在。

本文試圖從治理結(jié)構(gòu)的角度對居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供需失衡進(jìn)行分析。本文使用的數(shù)據(jù)和資料主要來自兩個方面：一是原全國老齡委2015年進(jìn)行的第四次全國老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)的分析;二是筆者近幾年在北京、福建、四川、安徽、江蘇、山東等地的實地調(diào)研資料。

1 居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給的國際趨勢及我國的政策演變

1.1 居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的界定

居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是相對于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的一種服務(wù)遞送方式(Service delivery system)。將其界定為服務(wù)遞送方式,包含了兩個層面的含義：一是從服務(wù)發(fā)生的地點看,是在社區(qū)內(nèi)為老年人提供的服務(wù);二是從社區(qū)服務(wù)的功能看,社區(qū)作為服務(wù)平臺,為居家養(yǎng)老的老年人提供服務(wù)。這兩個含義使得在服務(wù)實踐中越來越難以區(qū)分社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)和居家養(yǎng)老服務(wù),二者的功能越來越融合在一起。因此,近年來越來越多的研究以及政策文本使用居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的概念?！丁笆濉眹依淆g事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》專門提出了“大力發(fā)展居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”。在本文中,居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)既包括離開家庭但在社區(qū)內(nèi)獲得的養(yǎng)老服務(wù),例如社區(qū)日間照料中心提供的服務(wù),也包括社區(qū)作為服務(wù)平臺為居家養(yǎng)老的老年人提供的服務(wù),與集中居住的機(jī)構(gòu)化養(yǎng)老服務(wù)相區(qū)別。

1.2 居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給的國際趨勢

二戰(zhàn)后西方主要發(fā)達(dá)國家養(yǎng)老服務(wù)業(yè)中出現(xiàn)了居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)替代機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的趨勢。之所以出現(xiàn)這一趨勢,主要有兩個原因：一是“在地老化(Aging in place)”的理念,認(rèn)為老年人在自己熟悉的社區(qū)中獲得養(yǎng)老服務(wù)更符合老年人的需求。居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)維系了老年人與社會之間的關(guān)系,被認(rèn)為是符合人性化、尊重個體尊嚴(yán)、有利于身心健康以及社會融合的方式;與之相反,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的非人格化特征、標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)流程、入住老人與社會之間的隔離等,被認(rèn)為不利于老年人的健康[6]。二是來自居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)相對于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的成本優(yōu)勢。二戰(zhàn)之后涌現(xiàn)出來的福利國家將老年服務(wù)納入公共服務(wù)提供體系中,動用大量公共資源投入到養(yǎng)老服務(wù)體系。這給政府的財政帶來很大的壓力。在這一背景下,社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)逐步被作為“機(jī)構(gòu)化”養(yǎng)老服務(wù)的替代[7]。

從發(fā)展趨勢來看,從1984年到 2008年,北歐國家中65歲及以上的老年人住在機(jī)構(gòu)中的比例,丹麥從7.2%下降到5.0%,芬蘭從6.7%下降到5.4%,瑞典從9.5%下降到6.4%,下降的部分被社區(qū)和居家養(yǎng)老服務(wù)所替代[8]。美國在1996年長期照護(hù)的總支出為518億美元,其中機(jī)構(gòu)照護(hù)支出占79%,居家社區(qū)照護(hù)支出占21%;而這個比例到2006年變?yōu)闄C(jī)構(gòu)支出占61%,居家社區(qū)照護(hù)占比上升到39%。德國在1996年建立了針對長期失能人員的長期照護(hù)保險,在保險支付安排上,一個重要的原則是能夠居家和社區(qū)照料的就不進(jìn)機(jī)構(gòu)。為此,德國長期照護(hù)保險還設(shè)計了一系列的措施支持居家照護(hù),比如為居家照護(hù)的老年人提供上門服務(wù)、為在家照護(hù)老人者提供現(xiàn)金補貼等。2005年德國長期照護(hù)保險受益人中有68%的人選擇了居家照護(hù),而其支出只占到了整個照護(hù)支出的44%[9]。

表1給出了部分OECD國家65歲及以上老年人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家社區(qū)養(yǎng)老的情況。多數(shù)發(fā)達(dá)國家特別是歐洲國家老年人選擇居家社區(qū)養(yǎng)老的比例遠(yuǎn)高于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的比例,例如英國老年人選擇居家和社區(qū)養(yǎng)老的比例超過了20%,大部分OECD國家在5% ～15%之間。

表1 部分OECD國家65歲及以上老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老及居家社區(qū)養(yǎng)老的比例

1.3 我國居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的政策演變

轉(zhuǎn)向以居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)為主也反映在我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的政策演變過程中。我國養(yǎng)老服務(wù)的供給在計劃經(jīng)濟(jì)時期基本沒有社會化或市場化的養(yǎng)老服務(wù)供給,主要的養(yǎng)老服務(wù)是家庭內(nèi)部成員提供的,政府提供的養(yǎng)老服務(wù)是具有特定政策對象的“補殘式”的福利供給[10]。

在這種情況下,并沒有遞送方式意義上的“居家”或“社區(qū)”養(yǎng)老服務(wù)。20世紀(jì)80年代初開始,隨著中國人口結(jié)構(gòu)的變化,老齡化以及家庭小型化開始顯現(xiàn),對家庭外部的社會化養(yǎng)老服務(wù)的需求開始增加;同時隨著向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)軌,政府提供的養(yǎng)老服務(wù)難以滿足社會需要,中國養(yǎng)老服務(wù)體系的政策框架逐漸開始轉(zhuǎn)向,社會化的養(yǎng)老服務(wù)供給逐漸替代家庭供養(yǎng),政府“補殘式”的養(yǎng)老服務(wù)供給逐漸轉(zhuǎn)向面對全體老年人的普遍化供給。在這一轉(zhuǎn)變過程中,居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老作為一種遞送方式①早期的政策文件中稱之為“供養(yǎng)方式”。開始出現(xiàn)在政策文件中,并與“家庭供養(yǎng)”的含義相區(qū)別。2000年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部、財政部等部門《關(guān)于加快實現(xiàn)社會福利社會化的意見》,其中首次提到了“在供養(yǎng)方式上堅持以居家為基礎(chǔ)、以社區(qū)為依托、以社會福利機(jī)構(gòu)為補充”的發(fā)展方向,并明確提出社區(qū)服務(wù)、機(jī)構(gòu)服務(wù)要支持居家養(yǎng)老。

2008年全國老齡辦等部門發(fā)布的《關(guān)于全面推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見》則正式以文件的方式定義了居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù),并將之與傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式相區(qū)別：“居家養(yǎng)老服務(wù)是指政府和社會力量依托社區(qū),為居家的老年人提供生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護(hù)理和精神慰藉等方面服務(wù)的一種服務(wù)形式。它是對傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式的補充與更新,是我國發(fā)展社區(qū)服務(wù)、建立養(yǎng)老服務(wù)體系的一項重要內(nèi)容。”

2011年《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011—2015)》提出我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的原則是“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”;2012年新修訂的《老年人權(quán)益保障法》對養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的原則是“老年人養(yǎng)老以居家為基礎(chǔ),形成社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的社會養(yǎng)老服務(wù)體系”;2017年《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》將居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)放到一起來論述,提出“大力發(fā)展居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”,建設(shè)原則是“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”。

1.4 居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的地方政策實踐

從我們在各地的調(diào)研情況看,推進(jìn)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)在各地都有政策實踐?？偨Y(jié)起來,一是加大對居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的政策支持和財政補貼,將支持和推動居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)納入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃。財政補貼的形式也多種多樣,既有補貼需方的“老年券”,比如北京向高齡老人發(fā)放的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)“老年券”,也有對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)的補貼,比如在山東、四川、福建等地的城市社區(qū)日間照料中心和農(nóng)村的幸福院建設(shè)等。

二是通過政府購買服務(wù)的方式激活社會供給,推動居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)市場發(fā)育。一般的做法是政府為兜底老年人(即政府保障的“五?！崩先?、“低?！崩先恕ⅰ叭裏o”老人)向社會組織或其他服務(wù)供給主體購買養(yǎng)老服務(wù),通過這種購買服務(wù)為社區(qū)和居家養(yǎng)老服務(wù)的供給主體提供支持,培育社區(qū)和居家養(yǎng)老服務(wù)市場。在政府購買服務(wù)的基礎(chǔ)上,這些供給主體再自行開發(fā)新的服務(wù)對象和服務(wù)內(nèi)容。

三是推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,打破部門間的政策壁壘,實現(xiàn)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的連續(xù)性。針對養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)由于主管部門不同而導(dǎo)致的分隔,各地積極探索推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性,比如各地都在開展的社區(qū)全科醫(yī)生隊伍建設(shè)等。

這些政策實踐應(yīng)該說比較全面。但一個尷尬的現(xiàn)實是這些做法并未得到需求方的響應(yīng),各種設(shè)施以及服務(wù)的利用率都較低。比如各地花大力氣建設(shè)的社區(qū)日間照料中心經(jīng)常是“門可羅雀”。

2 居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求、供給及利用情況

我們使用原全國老齡委組織實施的第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)對我國城鄉(xiāng)老年人居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求、供給及利用狀況進(jìn)行分析。本次調(diào)查于2015年實施,數(shù)據(jù)截止至2015年8月1日,調(diào)查對象為全國31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆建設(shè)兵團(tuán)60歲及以上老年人,全部樣本數(shù)為222 179個;還包括了7 408個社區(qū)層面的樣本以及1 871個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)樣本。本文的分析使用個人數(shù)據(jù)以及社區(qū)層面的數(shù)據(jù)。

2.1 居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求與供給

2.1.1 老年人對居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求

首先來看城鄉(xiāng)老年人對照護(hù)服務(wù)的需求情況。15.22%的被訪者認(rèn)為他們需要照護(hù)服務(wù)①這里對照護(hù)服務(wù)的需求是對家庭外部社會化照護(hù)服務(wù)的需求。,其中農(nóng)村老年人中有照護(hù)服務(wù)需求的比例還超過了城鎮(zhèn)老年人(圖1)。其次來看老年人對照護(hù)服務(wù)遞送方式的選擇。不論城鎮(zhèn)老年人還是農(nóng)村老年人,選擇比例最高的都是居家養(yǎng)老;選擇白天在社區(qū)晚上回家的方式的比重最低;選擇在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的比例也不到5%;農(nóng)村老年人選擇在家里接受服務(wù)的比例(88.74%)超過城鎮(zhèn)老年人(76.19%)(圖2)?？傊?一個大的趨勢是老年人選擇在家里接受服務(wù)的比重遠(yuǎn)高于其他方式。再來看老年人居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求內(nèi)容。有上門看病需求的老年人比例最高,38.08%的被訪者認(rèn)為需要上門看病的服務(wù);其次是上門做家務(wù),后面依次是康復(fù)護(hù)理服務(wù)、健康教育服務(wù)、心理慰藉服務(wù)以及日間照料服務(wù)等(表2)。

圖1 城鄉(xiāng)老年人需要照護(hù)服務(wù)的比例(%)

圖2 城鄉(xiāng)老年人對照護(hù)服務(wù)遞送方式的選擇(%)

表2 城鄉(xiāng)老年人對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求及實際使用情況

2.1.2 居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給

這里使用的數(shù)據(jù)是社區(qū)層面的數(shù)據(jù)。首先是社區(qū)生活類服務(wù)的供給情況。在被訪問社區(qū)內(nèi)以及社區(qū)周邊1公里內(nèi)是否有該類服務(wù)提供的比例中,便民服務(wù)的比例最高,法律服務(wù)、殯葬服務(wù)、托老服務(wù)和家政服務(wù)次之(表3)。這些生活類服務(wù)都沒有的社區(qū)比例大概在三分之一左右(35.06%)。當(dāng)然,在區(qū)域分布上有很大的差異,中心城區(qū)的社區(qū)中這些服務(wù)都沒有的比例只有11.14%,而在偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)都沒有的比例高達(dá)64.71%。其次是社區(qū)健康醫(yī)療類服務(wù)的供給情況。社區(qū)中有健康講座以及上門看病的服務(wù)都超過了三分之一(表4),什么服務(wù)都沒有的社區(qū)占到了39.41%。健康醫(yī)療類服務(wù)的供給也存在區(qū)域差異,總體來看中心城區(qū)的服務(wù)供給要好一些。

從供給的角度看,這個情況相比于十幾年前進(jìn)步很大[1]。從需求和供給兩個方面來看,城鄉(xiāng)老年人對居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求很高,同時社區(qū)層面對居家養(yǎng)老服務(wù)的供給增加也很快,特別是在城市地區(qū),大部分社區(qū)都有各種養(yǎng)老服務(wù)的供給。

表3 社區(qū)生活服務(wù)類服務(wù)的供給情況(有該類服務(wù)的比例,%)

表4 社區(qū)健康醫(yī)療類服務(wù)的供給情況(有該類服務(wù)的比例,%)

2.2 居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的利用情況

單從需求及供給狀況難以判斷社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是否是“足夠的”,這需要看社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的實際使用情況。在表2的后三欄中給出了被訪問老年人使用過下列社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的比例。相比于對該項服務(wù)有需求的老年人的比例,實際使用過該項服務(wù)的老年人的比例就非常低了。大部分服務(wù)的使用比例不足1%;上門看病類服務(wù)的使用率最高,也只有15.15%;使用率超過1%的只有健康教育、心理慰藉、日間照料,但比例都低于5%。

我們將有該類服務(wù)需求的老年人占全部樣本的比例減去實際使用過該項服務(wù)的老年人占全部樣本的比例,得到一個社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)利用差(表5),這個缺口表達(dá)的是需求中沒有通過社區(qū)服務(wù)供給滿足的大小。老年人對上門看病服務(wù)的需求是最高的,同時供給也是最多的,但需求差也是最大的,有22.93%的需求沒有通過社區(qū)服務(wù)供給實現(xiàn)?？祻?fù) 護(hù)理、上門做家務(wù)等服務(wù)的利用缺口也都超過了10%。這一方面表明了老年人的需求并未得到滿足,另一方面也表明當(dāng)前社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給中有相當(dāng)一部分是沒有得到利用的,處于“閑置”狀態(tài)。

當(dāng)然,社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的利用率低、供需失衡,并不表明需要照護(hù)的老年人沒有得到照護(hù)。這里需要區(qū)分照護(hù)服務(wù)的提供：一是家庭成員內(nèi)部提供的照護(hù)服務(wù),即一般所說的“家庭供養(yǎng)”;二是家庭外部的服務(wù)供給,即“社會化”的服務(wù)供給。上文所說的服務(wù)利用率低指的是家庭外部的社會化服務(wù)供給的利用率低。而社會化服務(wù)利用率低并不表示需要照護(hù)的老年人沒有得到照護(hù)。

圖3給出了需要照護(hù)的老年人實際上得到照護(hù)的比例,超過90%的需要照護(hù)的老年人實際上是得到了照護(hù)的。而主要的照護(hù)提供者來自家庭成員,配偶提供主要照護(hù)服務(wù)的比例高達(dá)43.48%,其次是兒子、兒媳和女兒。社會化的服務(wù)主要是家政服務(wù)人員提供的僅占2.92%,城鎮(zhèn)老年人好一些,但也只有5.35%(表6)。

總之,我國老年人對居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求程度很高,特別是對社區(qū)健康醫(yī)療服務(wù)的需求。從供給的情況看,不論是實地調(diào)研的資料還是數(shù)據(jù)分析,都表明服務(wù)體系建設(shè)卓有成效,大部分社區(qū)都有養(yǎng)老服務(wù)的供給。但是服務(wù)的利用率仍然偏低,相當(dāng)一部分社區(qū)服務(wù)并未被使用,處于“閑置”狀態(tài)。這一點與已有研究中[11]使用2000年、2006和2010年中國城鄉(xiāng)老年人口狀況調(diào)查的數(shù)據(jù)得到的結(jié)果是一致的。也就是說,十幾年來居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的利用率低一直存在,并未得到有效的緩解,居家養(yǎng)老服務(wù)的供給仍然主要依賴家庭成員提供。

表5 社區(qū)服務(wù)利用的需求差

圖3 需要照護(hù)的老年人實際得到照護(hù)的比例(%)

表6 老年照護(hù)服務(wù)的主要提供者(%)

3 居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給特征及治理模式重構(gòu)

3.1 治理與治理模式

居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)利用率低的問題已有大量的研究與解釋,也提出了很多政策建議。在現(xiàn)實層面,從中央到地方都進(jìn)行了很多政策探索,積極推動居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給,但居民并不“買賬”,服務(wù)利用率低的問題長期存在。本文認(rèn)為這些問題的癥結(jié)在于當(dāng)前社會服務(wù)的治理模式不能適應(yīng)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給特征。如果底層治理模式不適應(yīng)服務(wù)的供給特征,那么政策協(xié)調(diào)也往往不能得到預(yù)期的效果,甚至?xí)?dǎo)致更加扭曲的現(xiàn)象發(fā)生。在居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域,十幾年來政府出臺了若干項政策措施加以推動,但結(jié)果并不令人滿意。這表明政策的實施與底層治理結(jié)構(gòu)存在沖突。

治理是一個領(lǐng)域利益相關(guān)各方處理和協(xié)調(diào)相互之間關(guān)系的方法和方式,與管理相比更強調(diào)參與方之間的互動與多方參與[12]。參與治理的各方通過社會談判或其他方式充分表達(dá)各自的訴求,實現(xiàn)社會均衡。Ostrom[13]2-23將公共物品的治理分為三個模式：一是基于私人市場的治理;二是基于政府管控的行政化治理;三是基于社區(qū)自治的社會化治理。

基于私人市場的治理模式強調(diào)的是交易雙方的“匿名化”以及交易的便捷性。交易的產(chǎn)品及服務(wù)多具有標(biāo)準(zhǔn)化的特征。對于非標(biāo)準(zhǔn)化的、個性化的產(chǎn)品和服務(wù),交易成本會快速提高,從而導(dǎo)致交易效率下降。行政化的治理模式強調(diào)的是等級制以及基于等級制的下級服從上級。在激勵機(jī)制上,強調(diào)上級對下級的考核。服務(wù)需求方的訴求需要通過等級制傳導(dǎo)到上級,由上級通過行政命令下達(dá)到下級。社會化的治理模式強調(diào)的是參與各方的共同參與以及參與各方形成的長期關(guān)系。社會化的治理或社區(qū)治理可以通過無限期重復(fù)博弈形成長期穩(wěn)定的關(guān)系來激勵成員的服務(wù)供給并約束成員的機(jī)會主義行為。社會化的治理或社區(qū)治理適合那些正式契約難以實施或?qū)嵤┏杀具^高的商品及服務(wù)的供給[14]。

從目前我國居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的治理模式特征看,行政化的特征依然明顯。行政化的治理模式并不僅是政府的過度干預(yù),而是在服務(wù)供給中參與各方仍然以“行政化”的方式作為主要的行為方式和處理各方面之間關(guān)系的準(zhǔn)則。在這種情況下,服務(wù)的供給方對需求方的需求變動不敏感,從而導(dǎo)致供給與需求之間的不匹配。從居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給特征看,社會化的治理模式更加適合。

3.2 居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給特征

3.2.1 養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的“成本病”特征需要公共籌資和公共干預(yù)

養(yǎng)老服務(wù)業(yè)或老年照護(hù)具有“成本病”的特征。諸如醫(yī)療服務(wù)、照護(hù)服務(wù)、現(xiàn)場演出等服務(wù)業(yè),由于難以實現(xiàn)技術(shù)替代,因此勞動生產(chǎn)率低于社會平均的勞動生產(chǎn)率,人工成本的增長快于社會平均工資的增長,從而導(dǎo)致成本膨脹[15]。從現(xiàn)象上來說,就是上述服務(wù)業(yè)的價格增長快于其他商品的價格增長。以照護(hù)服務(wù)為例,美國長期照護(hù)的人均年支付價格從1977年的8 645美元增長到2004年的60 249美元,年均增長7.5%,與同期醫(yī)療服務(wù)價格年均增長相當(dāng),而其他商品和服務(wù)的價格的年均增長率分別為6.6%和4.4%[16]。

“成本病”帶來的問題在居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給中主要表現(xiàn)為,一方面需求方認(rèn)為價格過高,超過了老年人的支付能力,另一方面供給方認(rèn)為“不掙錢”,難以實現(xiàn)收支平衡。在我們的實地調(diào)研中,接近七成以上居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)在“虧本”經(jīng)營。因此,居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給在某種程度上需要公共籌資和公共干預(yù)。而公共籌資和公共干預(yù)的領(lǐng)域、方向和方式則需要考慮養(yǎng)老服務(wù)的第二個供給特征。

3.2.2 居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)以人力投入為主

居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的投入結(jié)構(gòu)中人力成本占主要方面,資本投入占比不高。城市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供方的主要成本來源有二：一是人工成本;二是房租成本。房租成本的變動差異非常大,依賴于所在的地段。相比于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老,居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的資本投入更少。從這個角度看,居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)屬于典型的“輕資產(chǎn)”行業(yè),依賴的主要是人工投入。

實際上,養(yǎng)老服務(wù)的“成本病”也主要來自人工成本的膨脹。護(hù)工的單位勞動生產(chǎn)率(單個護(hù)工在單位時間內(nèi)可以照護(hù)的老人)提升很慢,但其工資是與社會平均工資掛鉤的。在這樣的情況下,經(jīng)常出現(xiàn)的情況是護(hù)工認(rèn)為工資“過低”,不愿干;而接受服務(wù)的老人認(rèn)為收費價格高,“負(fù)擔(dān)不起”。在我們的實地調(diào)研中,人工短缺、護(hù)工流失率過高等問題是制約居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給的主要問題。從這個角度看,對居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的公共投入應(yīng)主要放在人工成本的協(xié)調(diào)上,通過各種方式緩解人工成本上升帶來的壓力,同時要保障護(hù)工的供給,提升護(hù)工的素質(zhì)。

3.2.3 居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的“關(guān)系型”產(chǎn)品特征要求供需雙方建立長期穩(wěn)定的關(guān)系

養(yǎng)老服務(wù)相比于其他服務(wù)業(yè),更依賴供需雙方之間的“關(guān)系”,屬于“關(guān)系型產(chǎn)品”。特別是居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)相比于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù),其個性化特征、非標(biāo)準(zhǔn)化特征更加明顯,供需雙方的親密關(guān)系更加重要,甚至在很多情況下,提供的就是一種“親密關(guān)系”,比如心理慰藉服務(wù)。在其他的上門服務(wù)中,“親密型關(guān)系”也很重要,甚至決定了其他服務(wù)的消費質(zhì)量評價。因此,在居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給中,要求供給方能夠“嵌入”到社區(qū)的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中,成為社區(qū)的穩(wěn)定構(gòu)成部分,與社區(qū)老年居民建立長期穩(wěn)定的關(guān)系。

這種個性化、非標(biāo)準(zhǔn)化的特征也使得居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的綜合性、連續(xù)性更強,需求內(nèi)容更加多元化,既包括物質(zhì)層面的日常生活照料,也包括醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、精神慰藉服務(wù)以及親密關(guān)系等,而且這些服務(wù)之間相互嵌套,是一個有機(jī)的整體。這一點與其他服務(wù)和產(chǎn)品有很大的不同,也與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)有很大的區(qū)別。因此,居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給要求供給方能夠以較低的成本整合各種不同的資源,形成連續(xù)性的服務(wù)供給。

3.3 供給特征與治理模式?jīng)_突

當(dāng)前各地推動居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策實踐難以取得成效,從治理結(jié)構(gòu)的角度看則是這些政策措施仍然建立在傳統(tǒng)的行政化的治理結(jié)構(gòu)上。

3.3.1 對居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的公共投入主要落到了資產(chǎn)建設(shè)上

我國對居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是有大量財政補貼的,這些補貼主要落到了“看得見、摸得著”的資產(chǎn)投入上,比如日間照料中心的建設(shè)以及購買各種老年健身器材等。但是如前所述,居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的主要投入是人工投入,對資本投入和固定資產(chǎn)投入的要求很低。課題組在調(diào)研中發(fā)現(xiàn),日間照料中心建設(shè),從中央政府到各級地方政府都投入了大量財政補貼①每個補貼30萬～70萬不等。,但利用率都非常低。

出現(xiàn)這種情況與我國財政補貼的行政化管理有關(guān)。財政補貼的下發(fā)以及效果的考核是“量化”的、標(biāo)準(zhǔn)化的,更偏好有形資產(chǎn)。而對人工的補貼以及對服務(wù)的補貼,大部分是“無形”的,難以量化和考核。政府公共投入的目的之一是降低居民獲得服務(wù)的成本。在居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中,最主要的成本是人工成本,資產(chǎn)成本并不是很高。而政府的投入并沒有落到降低人工成本上,其結(jié)果就是政府花了錢但并未實現(xiàn)有效降低服務(wù)供給成本的目標(biāo)。

3.3.2 政府購買服務(wù)與居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的價值評價沖突

政府購買服務(wù)的政策也面臨這樣的難題。居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的個性化、非標(biāo)準(zhǔn)化以及“關(guān)系型產(chǎn)品”的特性使得對服務(wù)質(zhì)量的評價難以標(biāo)準(zhǔn)化,依賴于供需雙方在特定條件下的“關(guān)系”。但是行政化的治理模式下,政府購買服務(wù)也需要量化和標(biāo)準(zhǔn)化。在這樣的情況下,按照服務(wù)人次數(shù)和人頭數(shù)來進(jìn)行補貼是最行得通的方式。但是,按服務(wù)人次數(shù)和人頭數(shù)進(jìn)行補貼,就難以將服務(wù)過程中的心理慰藉服務(wù)以及其他基于穩(wěn)定“關(guān)系”的服務(wù)包含進(jìn)去。這樣方式的“購買服務(wù)”并未得到老年人的認(rèn)可,接受服務(wù)的老年人對此評價不高。我們在四川、福建等地的調(diào)研也發(fā)現(xiàn),政府購買的“為老”服務(wù),只能按照上門次數(shù)付費,至于服務(wù)質(zhì)量如何、能否滿足老年人的需求,并不影響費用的支付②政府購買服務(wù)的費用,一是取決于當(dāng)?shù)刎斦軌蛑С龅馁M用;二是取決于服務(wù)供應(yīng)商與政府部門之間的“關(guān)系”以及相互之間的談判,有的是指定給當(dāng)?shù)匾患曳?wù)商,有的是多家供應(yīng)商之間“分肥”。。這是導(dǎo)致政府花了錢但居民的“口碑”并不好的主要原因之一。

3.3.3 行政管理部門分割與居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)連續(xù)性之間的沖突

居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的綜合性較強,要求服務(wù)的連續(xù)性。服務(wù)的連續(xù)性通常來說就是居家養(yǎng)老的老年人通過一個“窗口”獲得所需的服務(wù)。但是當(dāng)前我國對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的管理仍然是行政“分割”的。以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)來說,我國醫(yī)療服務(wù)的行政管理部門是衛(wèi)生部門,而養(yǎng)老服務(wù)的管理部門是民政部門,醫(yī)療保險的管理則在人社部門①2018年5月份醫(yī)療保險的管理職能轉(zhuǎn)入了新成立的國家醫(yī)療保障局。。

從行政管理的角度,這是合理的;但具體到服務(wù)的供給上,這種分割也導(dǎo)致了服務(wù)的“分割”。老年人并未獲得自己所需的連續(xù)性服務(wù)。特別是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),該項服務(wù)主要是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心(站)提供的。但是我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心(站)多是公立機(jī)構(gòu),是衛(wèi)生行政部門的下屬機(jī)構(gòu),二者管辦不分,在財務(wù)管理上執(zhí)行“收支兩條線”,提供服務(wù)的激勵不足[17]。在這種情況下,社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給很難得到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的支持。這也是老年人對各地的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給“不買賬”的主要原因之一。

3.4 居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的治理模式重構(gòu)

發(fā)展居家社區(qū)養(yǎng)老是我國積極應(yīng)對人口老齡化的戰(zhàn)略之一。但是,從目前各地的發(fā)展情況看,形勢并不樂觀,一方面居民需求很大,另一方面政府也投入了大量資源,但是供需不匹配的問題一直存在。從本文的分析看,要解決這一問題需要從底層的治理結(jié)構(gòu)入手,構(gòu)建適應(yīng)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的新型社會化治理結(jié)構(gòu)。這一治理結(jié)構(gòu)有如下特征。

3.4.1 形成社會化的服務(wù)供給結(jié)構(gòu)

居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)自身的特征決定了服務(wù)供給方與需求方之間需要有長期穩(wěn)定的“關(guān)系”,而“關(guān)系”本身就是居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的重要內(nèi)容之一。因此供需雙方都需要有激勵來維護(hù)長期關(guān)系,同時還要有約束機(jī)制以約束雙方的機(jī)會主義行為。這一社會化的供給結(jié)構(gòu)主體應(yīng)該是非公辦的、非營利的社會化機(jī)構(gòu)。社會化機(jī)構(gòu)雖然沒有行政化機(jī)構(gòu)的僵化,對需求方的需求變動反應(yīng)靈敏,但自身也面臨其他組織的競爭壓力,有足夠的服務(wù)供給的激勵。同時,其非營利特征也使得這些社會化的組織與社區(qū)及社區(qū)居民之間容易形成長期穩(wěn)定的關(guān)系。

一方面,目前我國管辦不分的事業(yè)單位編制管理的公立服務(wù)提供機(jī)構(gòu)難以適應(yīng)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。我國社區(qū)老年服務(wù)中心(或社區(qū)提供老年服務(wù)的其他機(jī)構(gòu))以及社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心多數(shù)仍然是行政機(jī)關(guān)下屬的事業(yè)單位,或者本身就是行政機(jī)關(guān)。這些行政化管理單位的運行主要依賴上級的行政命令,既缺乏提供服務(wù)的激勵,對居民的需求變動不敏感;也缺乏有效的約束機(jī)制,可能會利用掌握的公共資源“謀取私利”,導(dǎo)致“一收就死、一放就亂”的困境。

另一方面,完全市場化的治理模式也不適應(yīng)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。市場化的治理機(jī)制有效率的前提是交易對象的標(biāo)準(zhǔn)化以及交易雙方的“匿名化”。但是居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)不滿足這兩點,恰恰相反,服務(wù)的非標(biāo)準(zhǔn)化和個性化特征明顯;交易雙方需要形成長期穩(wěn)定的關(guān)系,很難做到“匿名化”。

3.4.2 搭建政府與居民之間、政府與市場之間的社區(qū)組織平臺

在行政管理部門與居民之間以及與供給主體之間構(gòu)建寬厚的社區(qū)組織層,減少行政管理部門對服務(wù)供需雙方的直接干預(yù)。這些社區(qū)組織可以負(fù)責(zé)服務(wù)的具體提供,但更重要的是作為各方資源整合的平臺,整合來自政府的公共投入以及其他相關(guān)的公共資源。社區(qū)組織在治理結(jié)構(gòu)上要社會化,能夠真正“嵌入”到社區(qū)中,成為社區(qū)老年居民、其他居民、社區(qū)管理部門、服務(wù)供給機(jī)構(gòu)、護(hù)工等積極參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的平臺。

當(dāng)前在居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的治理中,政府的公共投入和行政管理以及服務(wù)的供給機(jī)構(gòu)在社區(qū)中都是“獨立”存在的,是外生于社區(qū)的,與社區(qū)居民之間的關(guān)系更多是行政管理關(guān)系或者單純的市場行為。這種治理模式很難與社區(qū)居民建立起長期穩(wěn)定的關(guān)系。政府的投入難以獲得居民的響應(yīng),一些服務(wù)供給機(jī)構(gòu)也沒有動力去把握社區(qū)老年人的真實需求。而內(nèi)生于社區(qū)的社區(qū)組織,一方面能夠整合各方面的資源,另一方面由于有居民的積極參與,可以將居民的真實需求表達(dá)出來。

3.4.3 形成政府、社會、市場有機(jī)合作的治理模式

在社會服務(wù)的供給中,傳統(tǒng)的看法是“政府—市場”兩分法。但是居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)既不適合行政化的治理,也不適合完全的市場化治理。它的治理模式更趨向于政府與市場之間的社會化治理。但是社會化的治理模式并不意味著不需要政府和市場,而是要形成三者之間的有機(jī)合作。在這其中,政府的行政管理要從具體的供給事務(wù)中退出來,一是負(fù)責(zé)供給秩序的監(jiān)管;二是提供相應(yīng)的籌資支持,特別是對低收入群體,要建立兜底的制度。

供給主體之間也要引入市場機(jī)制,建立競爭性的供給結(jié)構(gòu)。這種競爭性的供給結(jié)構(gòu)并不等同于完全的市場化競爭,而是在形成長期穩(wěn)定關(guān)系的基礎(chǔ)上的競爭,為交易各方提供相應(yīng)的約束機(jī)制。社區(qū)中的社會組織和供給主體形成共同參與、相互競爭與合作的格局。

3.4.4 家庭成員的積極參與

養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)的特征(比如對親密關(guān)系的依賴)使得照護(hù)服務(wù)也不能全部依賴家庭外部的市場化供給。這一點不論是在西方國家的照護(hù)服務(wù)供給中還是在我國居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給中都很明顯。但隨著我國老齡化和少子化的不斷加深以及家庭結(jié)構(gòu)的變化,完全依賴家庭供養(yǎng)也不現(xiàn)實。居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)離不開家庭成員的參與,而社會化治理的要義之一就是多方參與。

4 結(jié)論及政策建議

大力發(fā)展居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是一個國際趨勢,也是我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策指向。各地在推動居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展方面做出了諸多的政策實踐,但是居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的利用率一直不高。本文使用2016年第四次全國老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)的分析顯示,城鄉(xiāng)老年人對居家養(yǎng)老服務(wù)的需求程度很高,同時社區(qū)層面的服務(wù)供給也不少,但老年人對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的利用率很低。

這些措施之所以沒有取得效果,本文認(rèn)為是當(dāng)前居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的底層治理模式存在問題。居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給特征與傳統(tǒng)的行政化的治理模式之間存在沖突。目前問題的關(guān)鍵是要從治理的層面入手,重構(gòu)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的治理模式。從政策角度,需要從如下幾個方面加以推動。

第一,現(xiàn)有的提供居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)、照料服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的公立機(jī)構(gòu)要進(jìn)行社會化改革,脫離與行政管理部門的隸屬關(guān)系,形成獨立的法人主體,作為社區(qū)服務(wù)供給的重要組成部分。這種社會化改革并不意味著公立機(jī)構(gòu)私有化,而是要徹底實現(xiàn)管辦分開,將這些公立機(jī)構(gòu)改革成財務(wù)上自收自支的非營利性的服務(wù)供給機(jī)構(gòu)。從發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗看,諸如社區(qū)照護(hù)服務(wù)、社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)等主要是由這些非營利的社會組織提供的。以德國為例,德國柏林居家照護(hù)服務(wù)的75%是由非營利的德國平等福利聯(lián)合會柏林分會的會員提供的[18]。在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面,即使英國這種秉承免費醫(yī)療國家的社區(qū)全科醫(yī)生也主要是個體執(zhí)業(yè)的[19]。

第二,改革政府財政投入的方向和方法。政府要逐步提高對人工成本的補貼,切實降低居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的人工成本。可以考慮加大對護(hù)工社會保障的投入,提升護(hù)工的就業(yè)保障以及提供對護(hù)工的免費培訓(xùn)等。在具體的補貼方式上,政府可以將財政補貼投入到各類社區(qū)組織中,由社區(qū)組織根據(jù)社區(qū)居民、服務(wù)供給方以及政府的意向等來整合包括政府財政投入在內(nèi)的各種資源,并決定資源的投入方向和方法。

第三,放開對居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的準(zhǔn)入管制和數(shù)量管制,只要符合一定的資質(zhì)都可以進(jìn)行服務(wù)的供給。與之相對應(yīng),政府干預(yù)的重點要放在過程監(jiān)管和秩序監(jiān)管上。從目前看,除了養(yǎng)老照料服務(wù)外,準(zhǔn)入管制最為嚴(yán)重的是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供需不匹配在很大程度上是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給不足。因此,要逐步取消社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的準(zhǔn)入管制,特別是要取消衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃中對醫(yī)療服務(wù)供給主體的數(shù)量限制。

第四,建立家庭養(yǎng)老服務(wù)供給的支持體系。將家庭成員提供的養(yǎng)老服務(wù)納入到公共支持體系中,建立各種形式的家庭支持方式。從歐洲一些國家的實踐來看,在老年照護(hù)服務(wù)供給中,都很重視家庭內(nèi)部成員的照護(hù)服務(wù)供給,建立了一整套的家庭照護(hù)支持體系,具體的政策措施包括對在家提供照護(hù)服務(wù)的家庭成員提供補貼,對他們的養(yǎng)老金(繳費年限)提供補貼以保證他們的養(yǎng)老金權(quán)益不因退出勞動市場而受到損失,為在家提供照護(hù)服務(wù)的人提供喘息服務(wù)以及為他們提供各種技術(shù)支持等。