楊 濤 海 峰 楊 露

（大連市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連 116033）

危重癥患者由于起病急，病情變化快，并發(fā)癥多，其心理變化與一般患者有很大不同[1]。譫妄是一種注意和認(rèn)知功能的急性障礙，表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)，注意缺損、思維紊亂和意識(shí)模糊。ICU中的患者因驟然的病理生理變化可以出現(xiàn)譫妄狀態(tài)，并且ICU陌生而嘈雜的環(huán)境會(huì)加重譫妄的臨床癥狀。臨床上，伴有躁動(dòng)的譫妄比較容易識(shí)別；不伴有躁動(dòng)的譫妄往往不易被察覺而預(yù)后較差。譫妄患者，尤其是老年患者住院時(shí)間明顯延長，住院花費(fèi)及病死率會(huì)顯著增加。積極控制譫妄是十分必要的，但用何種鎮(zhèn)靜藥物控制譫妄以及在譫妄的控制中如何評(píng)估鎮(zhèn)靜藥物的用量十分關(guān)鍵。我院2016年6月至2017年6月來對(duì)ICU譫妄患者用右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜，抗焦慮同時(shí)采用腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）實(shí)時(shí)監(jiān)測，通過鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率、鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間、譫妄持續(xù)時(shí)間等評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，指導(dǎo)調(diào)整右美托咪定的劑量，取得良好的效果現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究選取2016年6月至2017年6月大連市第三人民醫(yī)院ICU病房采用呼吸機(jī)輔助通氣治療且基礎(chǔ)認(rèn)知功能良好患者，排除顱腔疾病導(dǎo)致的意識(shí)障礙、精神疾病、癡呆、智力低下及不能配合的，共納入了70例患者，其中男性46例，女性24例，腹腔外傷手術(shù)18例，血?dú)庑?7例，骨盆骨折9例，重癥肺炎26例，年齡17～81歲。將患者隨機(jī)分為BIS組及SAS組，每組各35例?；颊呷肟坪罅⒓从枰灾匕Y監(jiān)護(hù)，規(guī)范化治療，根據(jù)BIS或SAS評(píng)估鎮(zhèn)靜深度調(diào)整右美托咪定每小時(shí)用量。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，治療與監(jiān)測均得到患者家屬的知情同意。

1.2 方法：隨機(jī)將入組患者分為兩組，兩組患者均采用右美托咪定控制譫妄，其中A組運(yùn)用SAS評(píng)分調(diào)整右美托咪定用量。見表1。

表1 SAS鎮(zhèn)靜深度評(píng)分

根據(jù)SAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分控制在2～4分。B組患者使用BIS實(shí)時(shí)監(jiān)測。指導(dǎo)右美托咪定用量，BIS組數(shù)值控制在50～80。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病、APACHEⅡ評(píng)分，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

每小時(shí)記錄BIS值及SAS評(píng)分，心率、血壓吸痰后躁動(dòng)發(fā)生率，對(duì)吸痰、氣管插管、翻身扣背等操作耐受率。譫妄癥狀消失標(biāo)準(zhǔn)：能呼叫睜眼，遵囑運(yùn)動(dòng)，能重復(fù)指令動(dòng)作，不燥動(dòng)，能配合各項(xiàng)治療[2]。單位時(shí)間內(nèi)右美托咪定劑量，持續(xù)時(shí)間。

表2 兩組譫妄患者右美托咪定藥物用量及鎮(zhèn)靜效果比較（±s）

表2 兩組譫妄患者右美托咪定藥物用量及鎮(zhèn)靜效果比較（±s）

組別 右美托咪定劑量[μg/(kg·h)]鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率(%)鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間M(QR)(h)覺醒時(shí)間(h)撤機(jī)時(shí)間M(QR)(h) 譫妄持續(xù)時(shí)間M(QR)(h)BIS組(n=35) 13.54±11.82 79.3 14.0(12.7,17.3) 0(0.20) 16.8(13.9,19.6) 2(1.5,3.1)SAS組(n=35) 12.76±12.26 37.1 16.0(13.1,18.1) 15(0.47) 18.1(14.8,20) 6(4.5,8.9)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）（MQR）表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

BIS組單位時(shí)間內(nèi)用右美托咪定劑量高于SAS組[（13.54±11.82）μg/（kg·h）比（12.76±12.26）μg/（kg·h），P＜0.05）]。鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率高于SAS組（79.3%比37.1%，P＜0.05），鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間小于SAS組[14.0（12.7，17.3）比16.0（13.1，18.1），P＜0.05]，撤機(jī)時(shí)間短于SAS組[16.8（13.9，19.6）比18.1（14.8，20），P＜0.05]，譫妄持續(xù)時(shí)間短于SAS組[2（1.5，3.1）比6（4.3，8.9），P＜0.05]。兩組患者在吸痰、氣管插管、翻身扣背等操作耐受率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。見表2、3。

表3 兩組患者治療匹配度比較

3 討 論

有調(diào)查顯示，ICU中約有50%的患者發(fā)生過精神障礙，其中譫妄最為常見。常表現(xiàn)為兩種類型：活動(dòng)增多性者易被喚醒、多語、運(yùn)動(dòng)增多，或刻板動(dòng)作、反應(yīng)敏捷、甚至出現(xiàn)攻擊行為；活動(dòng)減少者面無表情、說話緩慢、運(yùn)動(dòng)遲緩、反應(yīng)遲鈍、精神萎靡，此型表現(xiàn)常被忽視[3]。由于譫妄癥狀可以導(dǎo)致患者不能配合ICU各項(xiàng)治療從而使病情加重，而且譫妄能影響預(yù)期的認(rèn)知功能導(dǎo)致遠(yuǎn)期癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。所以在ICU對(duì)譫妄的控制尤為重要，對(duì)譫妄的控制臨床上可用右美托咪定、咪達(dá)唑侖及丙泊酚等，咪達(dá)唑侖、丙泊酚等易導(dǎo)致患者過度的鎮(zhèn)靜而譫妄[5]，其中右美托咪定是最新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，能有效抑制中樞神經(jīng)突觸前和突觸后去甲腎上腺素釋放，降低突觸后的興奮性，達(dá)到鎮(zhèn)靜控制譫妄的效果[6]，降低機(jī)械通氣患者的譫妄發(fā)生率[7-8]。右美托咪定激動(dòng)α2c受體亞型與阿片類藥產(chǎn)生協(xié)同；與膽堿能、嘌呤及5-羥色胺疼痛系統(tǒng)互相作用有關(guān)。作為圍手術(shù)期及ICU鎮(zhèn)靜用藥，可降低神經(jīng)認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)[9]，不良反應(yīng)包括心動(dòng)過緩，高血壓以及低血壓等[10]。

監(jiān)測鎮(zhèn)靜藥用量是關(guān)鍵。持續(xù)鎮(zhèn)靜可增加患者病死率，ICU醫(yī)師要適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜藥物，使患者充分休息利于恢復(fù)但又不能過度鎮(zhèn)靜，所以對(duì)鎮(zhèn)靜的評(píng)估尤為重要。

腦電雙頻指數(shù)BIS，是利用雙頻分析的方法將腦電信號(hào)轉(zhuǎn)化成簡單的數(shù)字報(bào)告。最早用于手術(shù)中麻醉監(jiān)測，目前大多數(shù)學(xué)者都關(guān)注BIS在以下幾個(gè)方面的應(yīng)用，如調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量，對(duì)記憶力和學(xué)習(xí)能力恢復(fù)判斷，選擇拔除氣管插管的合適時(shí)機(jī)，推測ICU的住院時(shí)間，減少全麻術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率等，還可以用于判斷腦死亡、治療難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)[11-12]。BIS數(shù)值用0～100表示：81～100清醒狀態(tài)；61～80輕度鎮(zhèn)靜；41～60中重度鎮(zhèn)靜；≤40抑制。BIS數(shù)值越大越趨于清醒，是更為即時(shí)客觀量化的鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)指標(biāo)[13]。BIS能反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)[14]，甚至可能預(yù)測重度昏迷患者腦死亡的發(fā)生[15]，被認(rèn)為是監(jiān)測患者意識(shí)狀態(tài)的良好的指標(biāo)。由于BIS監(jiān)測能提供連續(xù)實(shí)施監(jiān)測和客觀數(shù)值，減少了由于主觀評(píng)估而對(duì)患者造成的人為刺激，能評(píng)估躁動(dòng)發(fā)生率和意外拔管風(fēng)險(xiǎn)，因此已逐漸擴(kuò)展為ICU鎮(zhèn)靜的評(píng)估手段，在ICU患者中廣泛應(yīng)用。本組鎮(zhèn)靜治療患者通過通過BIS監(jiān)測與SAS評(píng)分監(jiān)測對(duì)比，BIS組單位時(shí)間內(nèi)用右美托咪定劑量，高于SAS組。鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時(shí)間及標(biāo)準(zhǔn)高于SAS組，撤機(jī)時(shí)間短于SAS組，譫妄時(shí)間短于SAS組。BIS監(jiān)測在指導(dǎo)ICU病房譫妄患者治療中比SAS評(píng)估有較好的可操作性。Karamehandani等[16]認(rèn)為BIS與Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）之間有良好的相關(guān)性，當(dāng)BIS值為70時(shí)對(duì)判斷鎮(zhèn)靜深度具有較高的特異性。

BIS作為評(píng)估患者鎮(zhèn)靜深度的一項(xiàng)指標(biāo)，因其無創(chuàng)、準(zhǔn)確、客觀、可重復(fù)性強(qiáng)、減少醫(yī)護(hù)人員的工作量、節(jié)約醫(yī)療成本等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛的應(yīng)用于ICU病房的檢測中。