成 龍

（鄂爾多斯市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

膜性腎?。∕N）又稱膜性腎小球腎炎，是以腎小球基底膜上皮下免疫復合物沉積半GBM增厚為特征的一組腎臟疾病，是成人腎病綜合征常見的病理類型，其中病因未明者稱為特發(fā)性膜性腎病（IMN），根據(jù)北京大學第一醫(yī)院1993年～2007年3331例原發(fā)性腎小球疾病患者的腎活檢結果分析顯示IMN是國內(nèi)老年原發(fā)性腎小球疾病最常見的原因，占53.2%[1]，約占全部MN的2/3，診斷IMN需進行腎活檢病理檢查，為有創(chuàng)性操作。2009年Beck等[2]在成人IMN患者血清中檢測到抗肌肉型磷脂酶A2受體的自身抗體，表明PLA2R可能是成人IMN的重要靶抗原，抗PLA2R抗體可能是具有診斷意義的生物標志物[3]。近期有研究顯示，血清抗體水平與患者臨床病情和藥物療效有關[4]，本文旨在探討PLA2R抗體在IMN診斷及病情判斷中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院2016年10月至2017年10月經(jīng)腎活檢確診為腎小球疾病51例，排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型肝炎病毒感染、藥物、腫瘤等繼發(fā)性因素致膜性腎病，明確診斷IMN為17例，IgA腎病20例，系膜增生性腎炎3例，微小病變型腎病10例，局灶節(jié)段硬化性腎病1例，腎小球疾病者均符合下列條件：①初診或前期未接受過正規(guī)免疫抑制劑治療（＞4周）；②行腎穿刺病理確診為腎小球疾病；③腎穿刺前未發(fā)生急性腎損傷。

1.2 方法：收集患者年齡、性別及實驗室檢查結果：24 h尿蛋白定量、人血清白蛋白水平、腎活檢組織常規(guī)病理檢查（包括免疫熒光、光學顯微鏡及電子顯微鏡檢查），腎活檢組織送金域檢驗做病理檢查。IMN病理分期標準：根據(jù)電鏡下腎臟病理改變，按Ehrenreich I～Ⅳ期分期標準對患者進行腎臟病理分期，所有患者清晨空腹采血送檢驗科檢查。血清抗PLA2R抗體定性檢測采用間接免疫熒光法。試劑盒為德國EuROIMMUN公司生產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計學分析：采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 腎小球疾病患者臨床資料：IMN組腎活檢時平均年齡為51.2歲（s=14.2），IgA腎病組30.3歲（s=13.4）、系膜增生性腎炎組43.2歲（s=12.4）、FSGS組38.7歲（s=14.6）、微小病變組25.6歲（s=14.3），IMN發(fā)病以中老年為主，其中男性11例，女性6例，男女比例1.84∶1。

2.2 血清抗PLA2R抗體檢測：17例IMN患者中，13例血清抗PLA2R抗體陽性，陽性率為76.4%，其余腎小球疾病均為陰性。

2.3 兩組IMN患者臨床資料、血清抗PLA2R抗體陽性和陰性組在年齡方面差異不顯著（P＞0.05），但在24 h尿蛋白定量、人血白蛋白水平及大量蛋白尿、低蛋白血癥發(fā)生率方面差異顯著，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），抗體陽性組24 h尿蛋白定量較高，人血白蛋白水平較低，大量蛋白尿及低蛋白血癥發(fā)生率較高，抗體陽性組病理分期以Ⅱ期、Ⅲ期為主，占84.6%，抗體陰性組Ⅱ期、Ⅲ期占75%，見表1。

表1 IMN患者臨床資料（±s）

表1 IMN患者臨床資料（±s）

例數(shù) 年齡 24 h尿蛋白 血清白蛋白 大量蛋白尿(%) 低蛋白血癥(%) 病理分期Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ抗體陽性 13 52.3±14.2 4.9±4.1 22.8±6.3 54.3 74.3 2/7/4抗體陰性 4 48.5±13.6 2.2±1.1 32.2±7.1 19 19.5 1/2/1 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

有國外研究[2]顯示大約75%的IMN患者中可以檢出抗PLA2R抗體，證明了PLA2R作為靶抗原在IMN中的重要地位。但并不是所有IMN患者的血清中均可檢出抗PLA2R抗體，考慮原因可能有如下幾點：①診斷抗PLA2R抗體的檢測試劑或檢測方法敏感性有限；②不排除未找到繼發(fā)性因素而將部分繼發(fā)性膜性腎病誤診為IMN：③成人IMN可能還有除了PLA2R之外的其他靶抗原參與[5]。一項回顧性分析經(jīng)腎穿刺活檢術診斷為特發(fā)性膜性腎病（IMN）患者和非IMN患者的臨床及實驗室資料，包括血清抗PLA2R抗體和腎小球PLA2R檢測結果顯示：血清抗PLA2R抗體診斷IMN的敏感度為68.3%，特異度為96.6%[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)血清PLA2R抗體陽性組24 h尿蛋白定量、大量蛋白尿及低蛋白血癥發(fā)生率均高于血清抗體陰性組，血清抗體陽性組人血白蛋白水平低于血清抗體陰性組，具有統(tǒng)計學意義，抗體陽性組病理分期以Ⅱ、Ⅲ期為主，且部分病例在免疫抑制治療隨訪過程中，隨著病情緩解，血清抗體轉陰，提示血清抗體水平對監(jiān)測IMN病情活動很可能具有重要作用[7]，這與近期有學者一研究認為抗一PLA2R水平可為做IMN病情活動和治療效果的檢測工具一致。本研究尚存在以下不足：①雖然應用間接免疫熒光法定性檢測血清抗體有較高敏感度及特異度[8]，未檢測抗體低度。無法進一步研究血清抗體滴度與病情活動的關系：②我院尚缺乏足夠的繼發(fā)性膜性腎病病例，不能研究血清PLA2R抗體對于鑒別IMN及繼發(fā)性膜性腎病的意義；③腎活檢標本未能檢測PLA2R沉積物。

綜上所述，IMN確診依靠腎活檢，有創(chuàng)性操作可能會對患者身心產(chǎn)生一定影響，因此臨床上利用血清抗PLA2R抗體檢測來幫助診斷IMN，這對于不能或不愿意接受腎穿刺檢查的老年人意義尤大，但是否能完全取代腎活檢還需檢驗與臨床實踐進一步研究、對照，另外定期檢測血清抗體水平可在一定程度上判斷病情活動，進一步做到個體化用藥，這或許可減少藥物治療時間或藥物對患者的不良反應。