張欣欣，龐 龍

1 病例資料

患者，男性，58歲，公務(wù)員。因“雙眼視物不見2周”于2017年11月8日入院。2017年10月14日患者自覺視物模糊于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科就診，當(dāng)時(shí)查雙眼視力均為1.0，眼壓正常，雙眼前節(jié)及眼底未見異常，行頭顱磁共振（MRI）未見明顯異常，未予藥物治療。其后患者自覺視力明顯下降，于2017年10月18日再次至外院眼科就診，查雙眼視力均為0.1，診斷為“雙眼缺血性視神經(jīng)病變”，入院予鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、維生素B1、甲鈷胺治療，同時(shí)予復(fù)方樟柳堿注射液顳淺動(dòng)脈旁注射，并停用乙胺丁醇。治療1周后，患者雙眼視力未見明顯改善，出院后患者視力進(jìn)一步下降，遂至我科住院治療。入院時(shí)專科情況：最佳矯正視力（BCVA），右眼數(shù)指/30 cm，左眼 0.04；非接觸眼壓，右眼 27 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼25 mm Hg（校正眼壓正常）。 雙眼結(jié)膜充血（-），雙眼角膜透明，角膜后沉著物（KP）（-），房水閃光（-），前房中央軸深約3個(gè)角膜厚度（CT），周邊約2/3 CT，瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射（+），雙眼晶狀體未見明顯混濁，雙眼玻璃體輕度混濁。雙眼眼底見視盤色淡紅，邊界清，杯盤比（C/D）約0.3，黃斑中心凹反光（+），后極部未見明顯出血、水腫及滲出。

患者既往痛風(fēng)病史20余年，現(xiàn)口服非布司他片40 mg，qd；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史17年，先后于外院植入5枚支架，現(xiàn)口服硫酸氫氯吡格雷片（波立維）75 mg，qd、富馬酸比索洛爾片5 mg，qd、阿托伐他汀鈣片 20 mg，qd，現(xiàn)無明顯胸悶胸痛心悸等不適；高血壓病史10余年，最高收縮壓160 mm Hg，自訴平素血壓控制可，未服用降壓藥物；2型糖尿病病史10余年，現(xiàn)予皮下注射門冬胰島素（8 U早餐前、10 U午餐前、10 U晚餐前）及甘精胰島素注射液（來得時(shí)）（8 U睡前）控制血糖，自訴血糖控制尚可；慢性腎臟病3期病史4年余，現(xiàn)口服呋塞米片 20 mg，qd、螺內(nèi)酯片 20 mg，qd；2017 年 4 月于外院住院期間確診為肺結(jié)核，5月23日開始抗癆治療（口服利福平膠囊0.45g早餐前+乙胺丁醇0.5g，qd+異煙肼片 0.3 g，qd+吡嗪酰胺 0.5 g，bid）；后因眼部癥狀于10月20日調(diào)整抗癆方案 （口服異煙肼片 0.3g，qd+利福平 0.6 g，qd+維生素 B62 片，qd）。

入院后檢查，平均角膜厚度：右眼689μm，左眼699μm；視野檢查：雙眼近乎全視野缺損（圖1）；視覺誘發(fā)電位：雙眼P100波近乎熄滅；眼底彩照：未見明顯異常（圖2）；光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：雙眼黃斑中心凹形態(tài)正常（圖3A，3B），神經(jīng)纖維層顯著變薄，杯盤比正常 （圖3C）。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白（TnT）0.034μg/L↑； 凝血4項(xiàng)， 纖維蛋白原（FIB）6.18 g/L↑；結(jié)核抗體（-）；生化 34 項(xiàng)，尿酸 206μg/L，三酰甘油0.48 mmol/L，總膽固醇2.68mmol/L↓，高密度脂蛋白膽固醇 （HDL-C）0.95 mmol/L↓，鈣1.90 mmol/L↓，磷 1.85 mmol/L↑，鎂 1.10 mmol/L↑，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）57.08 ml·min-1·1.73 m-2↓,前白蛋白（PA）1.78 mg/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）4 U/L↓，總蛋白（TP）61.0g/L↓，白蛋白（ALB）35.1g/L↓，尿素 23.05 mmol/L↑，肌酐（Cr）120 μmol/L↑；尿常規(guī)，尿蛋白質(zhì)1+↑，尿葡萄糖1+↑；心酶3項(xiàng)、輸血4項(xiàng)未見明顯異常。心電圖：竇性心律；前壁、前間壁心肌梗死；III、aVF導(dǎo)聯(lián)異常q波。眼眶MR平掃：雙側(cè)眼球及眼眶未見明顯異常；右額葉深部小結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)灶建議進(jìn)一步檢查；雙側(cè)額葉深部多發(fā)腦梗塞缺血灶；側(cè)腦室旁腦白質(zhì)變性。胸部CT：左肺上葉舌段支氣管擴(kuò)張，并慢性炎癥，左上肺多發(fā)肺大泡；縱膈多發(fā)小淋巴結(jié)，支架術(shù)后改變；約T10椎體變扁。

圖1 乙胺丁醇中毒性視神經(jīng)病變視野圖。1A.右眼，1B.左眼，顯示雙眼近乎全視野缺損

圖2 圖1患者眼底像。2A.右眼，2B.左眼，未見明顯異常

圖3 圖1患者OCT像。3A.右眼黃斑，3B.左眼黃斑，均未見明顯異常；3C.視盤掃描，右眼視神經(jīng)纖維層變薄，左眼視神經(jīng)纖維層部分變薄 OCT:光學(xué)相干斷層掃描

入院后經(jīng)神經(jīng)科、呼吸科、腎內(nèi)科等多個(gè)專科會(huì)診，最后眼科確定診斷為乙胺丁醇中毒性視神經(jīng)病變（ethambutol-induced optic neuropathy,EON）。 治療方案以中醫(yī)綜合治療為主：中醫(yī)辨證為脾腎陽(yáng)虛血瘀，治以益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)為法，予疏血通注射液靜脈滴注、丹參注射液穴位注射雙足三里、丹參注射液雙眼直流電藥物離子導(dǎo)入、中藥湯劑補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減（當(dāng)歸 10 g，炙甘草 6 g，紅花 10 g，桃仁 10 g，川芎 10 g，赤芍 15 g，熟地黃 15 g，地龍 10 g，黃芪20 g，枸杞子 10 g，桂枝 3 g，合歡皮 30 g，牛膝 15 g，柴胡 5 g，麥冬 15 g，玉竹 10 g，蒺藜 9 g，枳殼 15 g，麝香0.1 g）、針灸治療，同時(shí)給予全身疾病的綜合治療及輔助治療。治療4 d后患者雙眼BCVA均提高至 0.08，治療 1 周后 BCVA，右眼 0.1，左眼 0.1+1，雙眼視力明顯改善?；颊咧委?周后出院，門診復(fù)診視力穩(wěn)定。

2 討論

乙胺丁醇（ethambutol,EMB）是治療結(jié)核病常用的藥物，也是最常見的導(dǎo)致中毒性視神經(jīng)病變的藥物。劑量依賴性的乙胺丁醇中毒最早是由Carr和Henkind[1]在1962年報(bào)道，據(jù)統(tǒng)計(jì)EON發(fā)病率約為1%~5%[2-3]，目前該藥引起中毒性視神經(jīng)損害呈增多趨勢(shì)。Sadun和Wang[4]統(tǒng)計(jì)每年大約有10萬(wàn)新發(fā)病例，EON多表現(xiàn)為雙眼發(fā)病，其主要損傷視盤黃斑纖維束[5-6]，導(dǎo)致視盤顳側(cè)的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄，表現(xiàn)為視力下降、視野缺損、色覺障礙、視覺電生理異常。Chen等對(duì)臺(tái)灣地區(qū)全部乙胺丁醇中毒性視神經(jīng)損害患者的全身因素進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，年齡、腎病及高血壓均是EON的危險(xiǎn)因素[7]。亦有報(bào)道稱乙胺丁醇每日平均劑量與EON患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，超過15 mg·kg-1·d-1風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加[8]，視神經(jīng)病變與 EMB 日劑量成正比關(guān)系，每日口服EMB 15 mg/kg EON發(fā)生率為0.8%[9-10]。本案例中的患者，服用乙胺丁醇每日劑量為11.6 mg/kg（患者體質(zhì)量43 kg）時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5個(gè)月，累積量約75 g。該患者為老年男性，全身基礎(chǔ)疾病多，同時(shí)有慢性腎臟病、高血壓、糖尿病等重要危險(xiǎn)因素，因此大大增加了乙胺丁醇視神經(jīng)損害的幾率且影響其預(yù)后。患者就診時(shí)雙眼全盲，按照EON的分期標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為晚期，雖然有報(bào)道約1/3的患者停藥同時(shí)給予治療后視力可好轉(zhuǎn)[11-12]，但也會(huì)出現(xiàn)永久性的視力下降[13]。

該患者于外院行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)治療后視力未見明顯改善，出院后視力繼續(xù)下降，于我院行中醫(yī)綜合治療后，視力提高，顯示了中醫(yī)治療本病較好的臨床療效。本病例應(yīng)用了疏血通注射液治療，疏血通注射液的主要成分是從水蛭和地龍兩味中藥中所提取，具有降低血液黏度、改善血液流變性的作用[14]；該病例同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)的整體觀念，辨證論治，針?biāo)幉⒂?，?nèi)外兼治，采用局部治療與全身治療相結(jié)合的中醫(yī)綜合治療，取得了較為滿意的臨床療效。

對(duì)于EON應(yīng)重在預(yù)防，接受乙胺丁醇治療之前應(yīng)首先評(píng)估患者全身情況，全身情況不允許時(shí)忌用EMB；對(duì)于普通患者應(yīng)嚴(yán)格按照體質(zhì)量計(jì)算給藥劑量及頻率，用藥過程中定期監(jiān)測(cè)視力、色覺、視野等，有條件者可行視覺誘發(fā)電位 （VEP）、視網(wǎng)膜電圖（ERG）監(jiān)測(cè)，使能及早發(fā)現(xiàn)中毒性視神經(jīng)損害的發(fā)生。而對(duì)于已發(fā)生EON的患者，除立即停服EMB外，中醫(yī)綜合治療具有良好的治療效果。