賀自克 王上增

【摘 要】目的：探討類風濕關(guān)節(jié)炎造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形的下肢力線不良對踝關(guān)節(jié)影響的關(guān)聯(lián)性。方法：回顧性分析2016年1月至2018年1月擬行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的69例類風濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，對術(shù)前雙下肢全長應(yīng)力正位X線片進行膝踝力線的測量。統(tǒng)計分析采用皮爾森相關(guān)性檢驗。結(jié)果：皮爾森相關(guān)性檢驗結(jié)果表明，單側(cè)內(nèi)外翻膝關(guān)節(jié)畸形的下肢力線可以影響踝關(guān)節(jié)的傾斜角度和脛距關(guān)節(jié)角度

（P < 0.05）；此外，雙膝內(nèi)翻畸形的下肢不良力線可以同時影響雙側(cè)踝關(guān)節(jié)的傾斜角度（P < 0.05）。

結(jié)論：類風濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形造成的下肢力線不良可引起踝關(guān)節(jié)角度的改變，影響踝關(guān)節(jié)的力線，進一步加速踝關(guān)節(jié)的退行性改變。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風濕；下肢力線；踝關(guān)節(jié)；膝關(guān)節(jié)；影像學

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）患者膝關(guān)節(jié)軟骨往往破壞嚴重，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形，從而影響下肢力線[1]。通過影像學發(fā)現(xiàn)，下肢力線不良更能加速推動膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形的發(fā)展。然而，下肢力線不良是否影響踝關(guān)節(jié)尚未知。原發(fā)的踝關(guān)節(jié)病變很少，大多數(shù)踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎都是繼發(fā)的[2]。不正常的踝關(guān)節(jié)力線是造成踝關(guān)節(jié)病變的原因之一[3]。據(jù)報道，脛骨遠端的力線不佳使脛距關(guān)節(jié)接觸面積減小，增加了關(guān)節(jié)軟骨的壓力，從而加速踝關(guān)節(jié)退變[4]。踝關(guān)節(jié)的加速退變，軟骨磨損產(chǎn)生的碎片和軟骨下骨的病理壓力均是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)病變的因素[5]。

下肢力線在膝關(guān)節(jié)是負荷分布的一個至關(guān)重要的因素[6]。通過影像測量異常的膝關(guān)節(jié)力線有助于發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進展[7]。然而，與膝關(guān)節(jié)相比，下肢力線不良對踝關(guān)節(jié)的影響報道較少，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形力線，是否加速踝關(guān)節(jié)退變的風險還不確定，臨床研究較少，關(guān)注度相對較低。筆者對擬行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的RA膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻患者的術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的影像力線進行分析，探討下肢力線不良是否能夠加速踝關(guān)節(jié)的退行性改變，或為臨床RA患者踝關(guān)節(jié)退變的防治，提供新思路、新方法，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性研究2016年1月至2018年

1月河南省中醫(yī)院關(guān)節(jié)科擬行TKA的RA膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻患者，所有患者均進行術(shù)前常規(guī)雙下肢全長站立位X線片。共納入69例患者，男22例，女47例；年齡43～86歲，平均（67.24±8.73）歲；

體質(zhì)量指數(shù)18.7～35.3 kg·m-2，平均（26.21±

12.43）kg·m-2。69例患者中，18例單側(cè)膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎和13例單側(cè)膝外翻骨關(guān)節(jié)炎進行了單側(cè)TKA，38例雙側(cè)膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎行雙側(cè)TKA。對術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的影像力線進行分析。

1.2 診斷標準 按照《新編風濕病診斷標準》中類風濕性膝關(guān)節(jié)炎診斷標準[8]。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②膝關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)，符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》DR分期Ⅲ期和Ⅳ期患者；③術(shù)前具有清晰的下肢全長站立位X線片；④接受該治療方案并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①治療前及治療期間采用膝翻修或其他膝關(guān)節(jié)手術(shù)者；②合并有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能疾病者；③臨床資料缺失者；④孕婦及過敏體質(zhì)者。

2 方 法

2.1 力線和角度的測量 制訂一個有指示的詳細方案，對術(shù)前下肢全長站立位X線片進行膝踝力線的測量，股骨頭中心用MOSE CIRCLES[9]界定，膝關(guān)節(jié)的中點由股骨髁的中心即髁間切跡的頂端水平處界定，踝關(guān)節(jié)的中心由距骨表面的中點界

定[10]。下肢正確的力線：機械軸通過髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的中點在一條直線上。機械軸指連接該骨近側(cè)關(guān)節(jié)和遠側(cè)關(guān)節(jié)中心點的連線；解剖軸指該骨的長軸，是各橫截面中心點連接成的

軸線。

股骨外翻角（FVA）是指股骨機械軸線和解剖軸線交叉組成的夾角。膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻（+）/外翻（-）角（VAK）是指股骨機械軸線和脛骨機械軸線組成夾角的補角。股骨角（FA）是指股骨解剖軸線和股骨髁切線在膝關(guān)節(jié)外側(cè)組成的夾角。脛骨角（TA）為脛骨解剖軸線與脛骨平臺切線在膝關(guān)節(jié)外側(cè)組成的夾角。踝關(guān)節(jié)角（TAA）是指水平線和橫向距骨圓頂線組成的夾角。脛距角（TTA）是指脛骨解剖軸線和橫向距骨圓頂線組成的夾角。

2.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，統(tǒng)計分析采用皮爾森相關(guān)性檢驗的膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)力線。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 單側(cè)內(nèi)翻膝骨關(guān)節(jié)病的膝關(guān)節(jié)對踝關(guān)節(jié)影響 所有患者術(shù)前均拍攝雙下肢全長X線片，在進行TKA之前測量膝、踝關(guān)節(jié)的力線和角度。皮爾森相關(guān)試驗結(jié)果顯示：在手術(shù)側(cè)，單側(cè)內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)病的膝關(guān)節(jié)力線和踝關(guān)節(jié)力線之間，F(xiàn)VA（平均4.83°±0.61°）能顯著影響TTA（平均87.94°±4.83°），并且TAA（平均3.62°±6.74°）與FA（平均89.31°±4.23°）、VAK（平均9.32°±5.94°）、TA（平均85.01°±3.60°）顯著相關(guān)。在非手術(shù)側(cè)，TAA（平均2.51°±5.53°）也受FA（平均88.84°±3.12°）和VAK（平均5.43°±5.31°）顯著影響。

3.2 單側(cè)外翻膝骨關(guān)節(jié)病的膝關(guān)節(jié)對踝關(guān)節(jié)的影響 單側(cè)外翻膝骨關(guān)節(jié)病的研究結(jié)果表明，在手術(shù)側(cè)，F(xiàn)VA（平均4.54°±0.52°）與TTA顯著相關(guān)（平均1.31°±5.22°），并且TAA（平均-6.91°±7.32°）與VAK（平均-7.84°±6.73°）顯著相關(guān)。在非手術(shù)側(cè)，TAA（平均4.32°±6.74°）也可以被FA（平均88.43°±2.41°）和VAK（平均5.20°±5.83°）顯著影響。

3.3 雙側(cè)內(nèi)翻膝骨關(guān)節(jié)病的膝關(guān)節(jié)對踝關(guān)節(jié)的影響 在雙側(cè)內(nèi)翻膝骨關(guān)節(jié)炎中左下肢術(shù)前FVA、FA、VAK、TA、TTA和TAA平均分別為4.63°±0.62°、89.52°±3.54°、8.32°±5.81°、85.72°±4.13°、91.30°±4.22°和5.74°±

3.43°。此外，在右下肢，術(shù)前FVA、FA、VAK、TA、TTA和TAA的平均度分別為4.84°±0.63°、

89.72°±3.03°、8.31°±5.24°、86.73°±3.54°、

92.01°±5.40°和3.02°±6.43°。對雙側(cè)踝TAA是同時受到雙側(cè)膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎VAK的影響（左膝r = 0.486，P = 0.001，右膝r = 0.516，

P = 0.000）。在右膝關(guān)節(jié)，TAA和TA顯著的相關(guān)

（r = -0.388，P = 0.010）。

4 討 論

研究結(jié)果表明，RA導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形患者，他們的異常膝關(guān)節(jié)力線影響踝關(guān)節(jié)力線走向，并導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)傾斜，可能進一步加速踝關(guān)節(jié)的退

變[11]。踝關(guān)節(jié)力線不正的患者表明與內(nèi)外翻畸形的膝關(guān)節(jié)中的異常VAK、FA、TA和FVA有顯著相關(guān)性。

膝關(guān)節(jié)力線異?？梢栽黾酉ス顷P(guān)節(jié)炎進展的風險[12]。然而，膝關(guān)節(jié)力線異常對踝關(guān)節(jié)力線影響的相關(guān)研究很少。在一項由104例因膝骨關(guān)節(jié)炎接受手術(shù)的回顧性研究中，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)退變的越多，踝關(guān)節(jié)的傾斜就越嚴重[13]。而且，踝關(guān)節(jié)傾斜與脛股角和術(shù)前的機械軸顯著相關(guān)，其結(jié)果和本研究相同。本調(diào)查結(jié)果顯示，踝關(guān)節(jié)的TAA與膝關(guān)節(jié)的VAK呈正相關(guān)，膝關(guān)節(jié)畸形可顯著影響踝關(guān)節(jié)力線，可進一步加速踝關(guān)節(jié)的退變。MCKELLOP等[14]研究表明，由于脛骨接觸面積和接觸應(yīng)力的變化，脛骨的成角畸形可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)并發(fā)癥。筆者認為，膝關(guān)節(jié)力線異常可能造成不良應(yīng)力作用于踝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)軟骨可因為過剩的壓力和較少的關(guān)節(jié)面而遭到破壞，壓力增大，壓強增高，最終導(dǎo)致退行性變化[15]。此外，TANAMAS等[7]的研究也支持這一觀點，下肢畸形和隨后的骨關(guān)節(jié)退行性變有一定關(guān)系。本研究結(jié)果證實了這一點，即下肢力線不良可能影響踝關(guān)節(jié)的力線并加速退行性改變。研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻和外翻畸形可以通過小腿的內(nèi)外旋來代償[16]。

然而，踝關(guān)節(jié)的代償能力是有限的。異常的下肢對線可以引起踝關(guān)節(jié)退化不可避免，因此如果小腿力線不良的代償不成功則會引起臨床癥狀。隨著RA對膝關(guān)節(jié)軟骨的破壞進展，膝關(guān)節(jié)畸形會相應(yīng)加重，很明顯地影響踝關(guān)節(jié)的力線，這也間接提示踝骨關(guān)節(jié)炎的嚴重程度與膝骨關(guān)節(jié)炎程度有相

關(guān)性。

根據(jù)下肢力線異常預(yù)測異常情況下造成的繼發(fā)踝關(guān)節(jié)損傷在臨床醫(yī)學中至關(guān)重要。在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形的RA患者中，踝關(guān)節(jié)傾斜并不少見。膝關(guān)節(jié)角度的變化會顯著影響踝關(guān)節(jié)傾斜角度的變化，并進一步加速踝關(guān)節(jié)退行性變。筆者觀察發(fā)現(xiàn)，RA患者踝關(guān)節(jié)力線改變與膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形有顯著的關(guān)系。如果能夠積極處理膝關(guān)節(jié)的力線不良，有利于減少踝關(guān)節(jié)的力線異常，還有助于預(yù)防繼發(fā)性踝骨關(guān)節(jié)炎，以避免臨床癥狀混淆不清的患者進行踝關(guān)節(jié)手術(shù)。但下肢力線不良和繼發(fā)踝關(guān)節(jié)炎之間的關(guān)系還需要進一步的研究，以預(yù)防踝骨關(guān)節(jié)炎進展。

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收稿日期：2018-05-31；修回日期：2018-07-08