尚榮安 余紅超 王少飛 晁建虎 劉東錢 馮萬(wàn)立

[摘要] 目的 觀察補(bǔ)氣活血湯聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。 方法 選取2015年4月～2017年3月寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨科收治的50例腰椎間盤突出癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組25例（經(jīng)皮椎間孔鏡治療）和治療組25例（補(bǔ)氣活血湯聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡治療）。分別在術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月對(duì)疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）、功能障礙指數(shù)（ODI指數(shù)）進(jìn)行比較。治療期間定期監(jiān)測(cè)患者肝腎功能及藥物不良反應(yīng)。 結(jié)果 術(shù)后兩組患者的VAS評(píng)分及ODI較術(shù)前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。所有患者在治療期間未出現(xiàn)與藥物有關(guān)的胃腸道反應(yīng)及全身不適。 結(jié)論 補(bǔ)氣活血湯聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥安全、有效，中西醫(yī)結(jié)合治療取得良好效果。

[關(guān)鍵詞] 補(bǔ)氣活血湯；經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)；腰椎間盤突出癥

[中圖分類號(hào)] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）07（c）-0064-05

Clinical Observation on treatmentof lumbar disc herniation by Buqihuoxue Decoction combined with percutaneous endoscopic lumbar discectomy

SHANG Rong′an1 YU Hongchao2 WANG Shaofei1 CHAO Jianhu1 LIU Dongqian1 FENG Wanli1

1.Department of Orthopedics， Baoji Hospital of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Baoji 721000， China； 2.Department of Orthopaedics， Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine， Xianyang 712000， China

[Abstract] Objeetive To observe clinical effect of Buqihuoxue Decoction and percutaneous endoscopic lumbar discectomy on lumbar disc herniation. Methods From April 2015 to March 2017， in Department of Orthopedics， Baoji Hospital of Chinese Medicine， 50 patients with lumbar intervertebral disc herniation were divided into control group 25 cases （given percutaneous intervertebral endoscopy） and treatment group 25 cases （given Buqihuoxue Decoction and percutaneous intervertebral endoscopy）. The visual analogue score （VAS score） and Oswestry disability index （ODI index） were compared the preoperation， 1 week， 1 month， and 6 months after surgery. During treatment， the function of liver and kidney， adverse drug reactions were monitored regularly. Results After treatment， the VAS score and ODI index in two groups were improved than before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the VAS score and ODI index in the treatment group were significantly lower than the control group on 1 week， 1 month， and 6 months， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no drug-related gastrointestinal reaction and general discomfort in all patients. Conclusion Buqihuoxue Decoction combined with percutaneous transforaminal endoscope for the treatment of lumbar disc herniation is safe and effective. The combination of Chinese and Western medicine has achieved good results.

[Key words] Buqihuoxue Decoction； Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy； Lumbar disc herniation

腰椎間盤突出癥是臨床上的常見病及多發(fā)病，主要表現(xiàn)為腰痛及下肢放射性疼痛麻木不適[1]。因社會(huì)節(jié)奏加快、勞動(dòng)強(qiáng)度加大、不良的生活習(xí)慣及缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉等原因，腰椎間盤突出癥發(fā)病率逐年增高，患者以長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)者或長(zhǎng)期久坐、久站的人群居多。約10%～20%[2]的患者經(jīng)保守治療無(wú)效，需手術(shù)治療，開放手術(shù)因創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、恢復(fù)慢使許多患者望而卻步。2003年德國(guó)Hoogland等[3]在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上提出經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的微創(chuàng)理念，使椎間孔鏡技術(shù)逐步走向成熟。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)化治療腰椎間盤突出癥已成為發(fā)展趨勢(shì)，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是近年來(lái)脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥的熱點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床[4-5]，并得到醫(yī)生和患者青睞。寶雞市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）骨科作為國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)?？?，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，行椎間孔鏡減壓手術(shù)后，聯(lián)合應(yīng)用中藥補(bǔ)氣活血湯治療腰椎間盤突出癥，起到補(bǔ)氣活血、疏通筋絡(luò)、行氣止痛的作用，促進(jìn)患者康復(fù)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月～2017年3月我院骨科符合腰椎間盤突出癥中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]的患者50例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組25例（經(jīng)皮椎間孔鏡）與治療組25例（補(bǔ)氣活血湯聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡）。所有患者入院后均完善血液化驗(yàn)，正側(cè)位、動(dòng)力位X線片，CT及MRI等檢查。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性（表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰部疼痛伴一側(cè)下肢放射痛；②下肢運(yùn)動(dòng)及皮膚感覺(jué)異常；③直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性；④CT及MRI檢查確診為單節(jié)段椎間盤突出；⑤經(jīng)保守治療無(wú)效，同意接受椎間孔鏡微創(chuàng)治療者；⑥辨證符合中醫(yī)氣虛血瘀型[6]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎間盤病變，如椎間盤炎、結(jié)核、感染等；②兩個(gè)節(jié)段以上椎間盤突出或腰椎管狹窄者；③有腰椎不穩(wěn)定者；④嚴(yán)重心、肺功能疾病，精神障礙等；⑤合并嚴(yán)重肝腎功能異常、出血性疾病患者；⑥孕婦及哺乳期產(chǎn)婦；⑦先天發(fā)育畸形者；⑧不接受中藥湯劑治療者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

1.3.1.1 手術(shù)方法 ①體位?；颊邆?cè)臥于手術(shù)床上，患側(cè)在上，屈髖屈膝，髂腰部墊軟枕，寬膠布固定髖部。②麻醉。2%利多卡因10 mL（中國(guó)大冢制藥有限公司）、羅哌卡因10 mL（河北九派制藥有限公司）與生理鹽水20 mL（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠）混合稀釋后，于穿刺點(diǎn)逐層麻醉皮膚、皮下、淺深筋膜，X線透視下緩慢進(jìn)針，穿刺針尖抵達(dá)上關(guān)節(jié)突尖部時(shí)，再次行關(guān)節(jié)突周圍浸潤(rùn)麻醉。③置管經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，在穿刺點(diǎn)處以導(dǎo)絲為中心切開皮膚約7 mm，沿導(dǎo)絲逐級(jí)插入擴(kuò)張導(dǎo)管，必要時(shí)使用環(huán)鋸磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨皮質(zhì)，置入工作套管，X線透視機(jī)透視見工作套管正位至椎管中線處，側(cè)位套管尖端位于椎體后緣連線。④減壓順工作套管置入椎間孔鏡，持續(xù)生理鹽水沖洗，顯露組織結(jié)構(gòu)，辨別神經(jīng)根、硬膜囊、后縱韌帶、纖維環(huán)、突出的髓核及椎間隙，用射頻電極止血并消融部分髓核碎片，摘除突出的縮合，徹底松解神經(jīng)根。⑤結(jié)束充分減壓后，見神經(jīng)根及硬膜囊搏動(dòng)明顯，檢查下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，射頻電極徹底止血，旋轉(zhuǎn)工作套管檢查視野內(nèi)無(wú)出血及殘余碎片后，拔除器械，切口縫合1針，無(wú)菌敷料包扎，返回病房。

1.3.1.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h，20%甘露醇注射液（中國(guó)大冢制藥有限公司）3 d，術(shù)后給予口服洛索洛芬鈉分散片60 mg（山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司），每日1次，術(shù)后第2天開始進(jìn)行直腿抬高鍛煉，術(shù)后3 d腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)，術(shù)后1周行五點(diǎn)式或飛燕式腰背肌功能鍛練。

1.3.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)氣活血湯，即術(shù)后第1天口服中藥補(bǔ)氣活血湯，處方組成：黃芪30 g、桂枝12 g、赤芍12 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、沒(méi)藥10 g、乳香10 g、牛膝12 g、地龍10 g、大棗6 g，經(jīng)過(guò)辯證分析隨證加減用藥，寒重者，加肉桂10 g以溫陽(yáng)散寒；濕重者，加茯苓10 g，防己10 g滲濕利水；脾胃虛弱者，加黨參12 g，白術(shù)10 g以健脾益氣；腹脹、大便不通者，加厚樸12 g，枳實(shí)10 g，火麻仁10 g潤(rùn)腸通便。由我院中藥房采用自動(dòng)中藥煎藥機(jī)將每劑中藥煎煮兩遍，混合后分裝成兩袋，每袋200 mL，密封保存?zhèn)溆?，每次溫?袋，早晚各1次，連續(xù)服用2周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）

即用一長(zhǎng)約10 cm的滑動(dòng)標(biāo)尺，在一面標(biāo)上10個(gè)刻度，一端標(biāo)為“0”分，另一端標(biāo)為“10”分，0分代表無(wú)疼痛，越臨近10分代表疼痛越嚴(yán)重[7]。

1.4.2 功能障礙指數(shù)（ODI指數(shù)）

Oswestry功能障礙指數(shù)[8]問(wèn)卷表由10個(gè)問(wèn)題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面的情況，每個(gè)問(wèn)題6個(gè)選項(xiàng)，最低得分為0分，最高得分為5分，記分方法是：實(shí)際得分/最高可能得分×100%，越接近100%則表示功能障礙越嚴(yán)重。

1.4.3 不良事件監(jiān)測(cè)

在治療前及治療期間定期監(jiān)測(cè)患者肝腎功能及藥物不良反應(yīng)。記錄術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分及ODI指數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例患者均順利完成手術(shù)，并獲6～18個(gè)月隨訪。

2.1 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后兩組患者的VAS評(píng)分較術(shù)前均有改善，術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月時(shí)治療組的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 兩組手術(shù)前后ODI指數(shù)比較

兩組患者術(shù)前ODI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月兩組患者的ODI較術(shù)前均改善，且治療組的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 不良事件監(jiān)測(cè)

術(shù)后50例患者均未出現(xiàn)椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂、血管損傷、腸管損傷及腹膜后血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。3例患者（對(duì)照組1例、治療組2例）術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性肢體抽痛麻木加重，經(jīng)應(yīng)用脫水、鎮(zhèn)痛、激素等處理后均逐漸緩解。所有患者在治療前及治療后，肝腎功能均未見異常變化，治療期間未出現(xiàn)與藥物有關(guān)的胃腸道反應(yīng)及全身不適等不良反應(yīng)。

3 討論

經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除減壓術(shù)是近年興起的治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)，是將經(jīng)皮介入技術(shù)和內(nèi)窺鏡技術(shù)完美結(jié)合起來(lái)的術(shù)式，具有出血少、組織損傷小、并發(fā)癥少、療效確切等諸多優(yōu)勢(shì)[9-12]。近年來(lái)我們應(yīng)用中藥補(bǔ)氣活血湯聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥取得較單純椎間孔鏡技術(shù)更好的療效，從中獲得了一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

3.1 體位選擇

本研究認(rèn)為側(cè)臥位優(yōu)于俯臥位，側(cè)臥位有利于患者呼吸，舒適度較高，尤其是老年人或肥胖患者，使其更容易耐受，還方便術(shù)者和患者交流，使患者能更好的主動(dòng)配合手術(shù)[13-14]。髂腰部墊軟枕，可以使患側(cè)椎間孔充分張開，便于穿刺及工作套管的置入。由于重力的作用，側(cè)臥位時(shí)腹腔臟器向健側(cè)移位，減少穿刺過(guò)程中對(duì)臟器損傷的概率。側(cè)臥位時(shí)腹部松弛，腹壓及椎管內(nèi)壓力相對(duì)較低，減少損傷及鏡下出血。

3.2 穿刺定位

一般L3/4節(jié)段的進(jìn)針點(diǎn)位于棘突中線旁開8～10 cm，L4/5節(jié)段為10～12 cm，L5/S1節(jié)段為12～14 cm，分別向頭端上移2～4 cm；與水平面成25°～35°夾角向患側(cè)椎間孔方向穿刺進(jìn)針。對(duì)于肥胖體型者，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)偏向外側(cè)；對(duì)于瘦小體型應(yīng)適度減小旁開距離；對(duì)于髓核向后下方脫出的患者，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)偏向頭外側(cè)；對(duì)于椎間孔型和極外側(cè)型患者，穿刺點(diǎn)偏向內(nèi)側(cè)，一般在棘突旁開10 cm左右。

3.3 射頻消融

術(shù)中間斷使用低溫射頻消融，避免溫度過(guò)高損傷神經(jīng)。射頻電極一方面可及時(shí)對(duì)術(shù)野出血進(jìn)行止血，使術(shù)野更清晰，可消融掉肉芽組織等炎癥組織，另外可對(duì)纖維環(huán)及后縱韌帶的神經(jīng)纖維進(jìn)行去神經(jīng)化，即刻緩解頑固性腰疼癥狀[15]。同時(shí)行纖維環(huán)皺縮成形術(shù)，封閉纖維環(huán)通道，防止椎間組織過(guò)度丟失，降低術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率[16]。

3.4 鹽水沖洗

生理鹽水沖洗時(shí)速度維持在50 mL/min左右，沖洗速度過(guò)慢易出現(xiàn)視野模糊，太快會(huì)引起患者出現(xiàn)類脊髓高壓綜合征，如頸部僵硬、頭痛、頭暈不適等癥狀，暫停手術(shù)、調(diào)慢沖洗速度即可逐漸緩解。術(shù)中大量生理鹽水沖洗，將局部的炎癥因子及不同的化學(xué)離子成分沖洗干凈，緩解了局部炎癥及化學(xué)離子刺激神經(jīng)造成的疼痛[17]。

3.5 結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)

在手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)該結(jié)合術(shù)中神經(jīng)根充分減壓，可見神經(jīng)根腹側(cè)有明顯的空間存在，神經(jīng)根回位，向腹側(cè)回落，神經(jīng)根表面血管充盈，可見神經(jīng)根、硬膜囊自主博動(dòng)明顯，直腿抬高試驗(yàn)時(shí)鏡下可見神經(jīng)根滑動(dòng)大于1 mm。

3.6 中藥應(yīng)用

經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后往往由于神經(jīng)根受損癥狀的殘留，術(shù)中神經(jīng)根的刺激，術(shù)后瘀血的炎癥反應(yīng)，可能導(dǎo)致患者殘留腰背及下肢疼痛、麻木、無(wú)力等術(shù)后綜合征[18]。術(shù)后筋脈受損，瘀血堵塞脈道，致氣血虧虛，輸布不利，無(wú)以濡養(yǎng)、溫煦肢體，故見肢體麻木無(wú)力[19-21]，屬中醫(yī)氣虛血瘀證，治以補(bǔ)氣活血，舒經(jīng)活絡(luò)，調(diào)暢氣機(jī)。我院使用自擬補(bǔ)氣活血湯治療該證取得較為理想效果[21]，方中重用黃芪大補(bǔ)元?dú)?，益氣固表，鼓舞衛(wèi)氣以暢血行為君；赤芍、當(dāng)歸、川芎、乳香、沒(méi)藥、牛膝活血化瘀，通利血脈，引血下行，共為臣藥；地龍解痙活絡(luò)，桂枝溫陽(yáng)通脈，合為佐藥；大棗為使藥，益氣養(yǎng)血、調(diào)和諸藥。諸藥合用，氣血充，瘀滯消，筋脈通，共湊補(bǔ)氣活血、疏通筋絡(luò)、行氣止痛之效。

本研究中，通過(guò)聯(lián)合使用補(bǔ)氣活血中藥與椎間孔鏡，療效肯定。研究數(shù)據(jù)顯示，治療前，兩組患者VAS評(píng)分與ODI指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療組聯(lián)合使用補(bǔ)氣活血湯后，VAS評(píng)分與ODI指數(shù)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。提示聯(lián)合療法臨床效果更好。

綜上所述，補(bǔ)氣活血湯聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡應(yīng)用于腰椎間盤突出癥臨床治療中，二者協(xié)同作用，能起到標(biāo)本兼治，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，療效優(yōu)于單純椎間孔鏡技術(shù)，是一種療效可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、適應(yīng)證廣的新方法，值得在臨床中推廣應(yīng)用。由于樣本量小，觀察時(shí)間短，缺少遠(yuǎn)期療效分析，本研究組將進(jìn)一步完善補(bǔ)氣活血湯藥理作用，進(jìn)行大樣本分析及長(zhǎng)期臨床療效觀察，為補(bǔ)氣活血湯聯(lián)合椎問(wèn)孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的遠(yuǎn)期臨床療效提供參考。

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（收稿日期：2017-12-29 本文編輯：蘇 暢）