湯紅偉，李云飛，韓擎天，徐小平，殷 勇

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海 201800

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見的肩部損傷，約占肩胛帶損傷的9%[1]。臨床上對于重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Tossy Ⅲ型)多主張手術(shù)治療[2-3]。目前報(bào)道已有超過60種不同的手術(shù)技術(shù)用于治療此類損傷[4]，但至今還沒有一種得到共識的手術(shù)“金標(biāo)準(zhǔn)”，這也間接表明了治療的困難和問題。有研究[5-7]報(bào)道，對于重度肩鎖關(guān)節(jié)損傷的患者解剖重建喙鎖韌帶，可早期恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的生理功能，獲得更好的臨床療效。本研究就帶線錨釘結(jié)合Endobutton鋼板進(jìn)行喙鎖韌帶重建與同期行鎖骨鉤鋼板治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月至2015年12月本院收治的Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者共59例，根據(jù)治療方式分為2組。錨釘組采用帶線錨釘結(jié)合Endobutton鋼板治療共27例，男性18例，女性9例；年齡18～53歲，平均31±8.9歲；左肩9例，右肩18例。致傷原因?yàn)樗?4例，交通傷7例，其他傷6例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～8 d，平均4.4±1.5 d。鉤板組采用鎖骨鉤鋼板治療共32例，男性18例，女性14例；年齡21～60歲，平均37±10.3歲；左肩13例，右肩19例。致傷原因?yàn)樗?6例，交通傷11例，其他傷5例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～9 d，平均4.5±2.0 d。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位Tossy Ⅲ型；(2)采用帶線錨釘結(jié)合Endobutton鋼板或鎖骨鉤鋼板進(jìn)行治療；(3)術(shù)后隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并同側(cè)上肢其他部位骨折(如鎖骨骨折、肩胛骨骨折等)；(2)伴有喙突畸形或喙突骨折；(3)開放性或陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位；(4)伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(5)既往患側(cè)肩關(guān)節(jié)存在功能障礙。

1.3 手術(shù)方法 錨釘組采用全身麻醉或臂叢麻醉，取沙灘椅位，患肩墊高并將頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。于肩峰至喙突作6 cm長弧形切口，逐層切開。暴露肩鎖關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)嵌入的軟組織及關(guān)節(jié)盤軟骨碎片。暴露喙突基底部，在喙突體部中央置入1枚直徑5.0 mm帶雙線錨釘(美國施樂輝公司)，距鎖骨肩峰端內(nèi)側(cè)2 cm及3 cm(斜方韌帶和錐狀韌帶的止點(diǎn))處中央用直徑2.0 mm克氏針各鉆1孔，分別將兩束縫線用細(xì)鋼絲經(jīng)各自骨孔牽拉至鎖骨上表面，并穿過2塊Endobutton鋼板2、3孔，解剖復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，拉緊縫線，于鋼板表面打結(jié)。用可吸收線修復(fù)關(guān)節(jié)囊及斜方肌移行筋膜，沖洗創(chuàng)面，逐層關(guān)閉切口。

鉤板組麻醉及體位同錨釘組，沿鎖骨遠(yuǎn)端至肩峰作長約6 cm弧形切口，暴露鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)及肩峰，清除關(guān)節(jié)凝血塊及影響復(fù)位的關(guān)節(jié)盤軟骨碎片。選擇合適長度鎖骨鉤鋼板(中國創(chuàng)生醫(yī)療器械有限公司)，將鉤部緊貼鎖骨后緣骨膜插入肩峰后下方，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，用復(fù)位鉗將鋼板體部固定于鎖骨縱軸上，C型臂X線機(jī)透視確定肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，板鉤位置合適。沿鎖骨近端向遠(yuǎn)端分別鉆孔、測深、固定。再次透視確認(rèn)復(fù)位及內(nèi)固定情況，滿意后沖洗創(chuàng)面及關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后佩戴頸腕吊帶。鉤板組術(shù)后1周、錨釘組術(shù)后2～3周開始在健側(cè)上肢輔助下逐步進(jìn)行被動外展、前屈、后伸運(yùn)動及肩關(guān)節(jié)上舉運(yùn)動，術(shù)后3周后開始主動運(yùn)動練習(xí)，術(shù)后6周開始肌力訓(xùn)練及肩關(guān)節(jié)各種抗阻力練習(xí)。術(shù)后3個(gè)月可重返工作崗位，但術(shù)后6個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免接觸體育運(yùn)動及重體力勞動。

1.5 評價(jià)指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用。采用電話回訪結(jié)合定期門診復(fù)診，按照術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的規(guī)律對患者進(jìn)行隨訪，定期攝X線片了解是否有復(fù)位丟失、內(nèi)固定松動及繼發(fā)骨折等并發(fā)癥發(fā)生。采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估患肩疼痛情況，Constant-Murley評分(CMS)[8]評估患肩功能。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組患者年齡、性別、傷肩側(cè)別、受傷至手術(shù)時(shí)間、致傷原因等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.863，P>0.05)。兩組均無切口感染、神經(jīng)和血管損傷等早期并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲14～38個(gè)月隨訪，平均16.2±3.8個(gè)月。錨釘組中1例術(shù)后3個(gè)月時(shí)復(fù)查X線片發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效伴復(fù)位丟失，患者因疼痛不明顯拒絕翻修手術(shù)。鉤板組中8例術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)肩峰下撞擊征，于術(shù)后3個(gè)月去除內(nèi)固定，患者癥狀及肩關(guān)節(jié)功能有明顯改善；1例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片發(fā)現(xiàn)肩峰下骨侵蝕，患肩疼痛伴活動受限，去除內(nèi)固定后患者癥狀得以改善。結(jié)果(表1)表明：鉤板組與錨釘組并發(fā)癥發(fā)生率[(9/32)vs(1/27)]比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.591，P<0.05)。術(shù)前兩組患肩VAS及CMS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)錨釘組VAS及CMS評分均優(yōu)于鉤板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鉤板組術(shù)后3～6個(gè)月常規(guī)去除內(nèi)固定物，術(shù)后12個(gè)月時(shí)兩組間VAS及CMS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)。錨釘組治療總費(fèi)用顯著低于鉤板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.440，P<0.05)。

2.2 典型病例介紹 患者，男性，42歲，跌倒致左側(cè)Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，采用帶線錨釘結(jié)合Endobutton鋼板治療，術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位、固定滿意，臨床療效良好(圖1)。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、總費(fèi)用、VAS及CMS評分的比較

*P<0.05，與鉤板組相比；△P<0.05，與術(shù)前相比

圖1 典型病例影像學(xué)資料

A：術(shù)前X線片示左肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Tossy Ⅲ型)；B：術(shù)后1 d X線片示左肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位、固定滿意；C：術(shù)后12個(gè)月X線片未見復(fù)位丟失及內(nèi)固定移位；D、E、F：術(shù)后12個(gè)月時(shí)肩關(guān)節(jié)功能良好

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見的肩部損傷，有研究[3,9]表明，一些采用非手術(shù)治療的重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者存在持續(xù)的肩部疼痛，甚至發(fā)展為肩胛骨動力障礙，導(dǎo)致肩部肌肉力量減弱或喪失，患者無法恢復(fù)日常活動。因此，對于重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床上多主張手術(shù)治療[10-12]。目前報(bào)道的手術(shù)技術(shù)有60余種[4]，但至今仍沒有一種得到共識的手術(shù)“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著在生物力學(xué)及解剖學(xué)方面的深入研究，有學(xué)者[5-7,13]發(fā)現(xiàn)喙鎖韌帶是維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，其錐狀部分和斜方部分可分別于冠狀面和矢狀面提供穩(wěn)定作用。因此，他們認(rèn)為解剖重建喙鎖韌帶可早期恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的生理功能，患者可獲得更好的臨床療效。本研究所采用的帶線錨釘結(jié)合Endobutton鋼板技術(shù)即屬于喙鎖韌帶重建技術(shù)。

傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板對肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療是一種非生理性重建技術(shù)，術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)運(yùn)動時(shí)產(chǎn)生應(yīng)力通過鋼板轉(zhuǎn)移至肩峰下，板鉤對肩峰的摩擦及壓迫可造成肩峰侵蝕、破壞[14-15]。此外，由于鎖骨及肩峰解剖結(jié)構(gòu)存在個(gè)體差異，每位患者板鉤的植入角度及深度各有不同，導(dǎo)致部分患者的板鉤尖端可直接接觸肩峰下結(jié)構(gòu)(如肩峰下滑囊、肩袖、肱骨大結(jié)節(jié)等)，在肩關(guān)節(jié)上舉過程中可造成肩峰下撞擊，甚至肩峰下結(jié)構(gòu)的損害(如肩袖撕裂)，從而影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，引起肩部疼痛[9,16]。本研究中鉤板組8例患者術(shù)后出現(xiàn)肩峰下撞擊征，去除內(nèi)固定后，患者的疼痛癥狀及患肩功能均有明顯改善，這也間接證明了鉤鋼板的確存在不利影響及盡早去除的必要性。而帶線錨釘技術(shù)屬于對喙鎖韌帶的解剖重建，兩組縫線分別代替原喙鎖韌帶的錐狀部分及斜方部分，維持術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。相比鉤鋼板技術(shù)，其所使用的材料體積小、生物相容性較好，無需二次手術(shù)取出，不干擾肩鎖關(guān)節(jié)的生理功能[17-18]。本研究中錨釘組術(shù)后3個(gè)月時(shí)患肩疼痛評分(VAS)及肩關(guān)節(jié)功能評分(CMS)均優(yōu)于鉤板組(P<0.05)，而治療總費(fèi)用顯著低于鉤板組(P<0.05)。且手術(shù)操作簡便，手術(shù)時(shí)間與鉤板組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果充分驗(yàn)證了帶線錨釘技術(shù)的優(yōu)勢。

此外，我們根據(jù)雪地靴原理對原有的帶線錨釘技術(shù)進(jìn)行了適當(dāng)改良，將錨釘縫線與鎖骨間的應(yīng)力分散至2塊Endobutton鋼板與鎖骨表面間，不但簡化了操作過程，理論上還可降低縫線與骨隧道間的摩擦概率，減少內(nèi)固定失效的發(fā)生。但實(shí)際應(yīng)用效果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

帶線錨釘技術(shù)也有其局限性，對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者錨釘在喙突的把持力可能不足，導(dǎo)致內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，張傳開等[19]研究報(bào)道，1枚錨釘?shù)氖ж?fù)荷[(345.1±111.23) N]要低于喙鎖韌帶的斷裂負(fù)荷[(413.0±123.48) N]，Xiong等[20]也認(rèn)為一個(gè)帶線錨釘?shù)膹?qiáng)度可能不足以承受肩鎖關(guān)節(jié)的生理負(fù)荷并維持其穩(wěn)定性，因此，需限制患者術(shù)后的早期活動。本研究中錨釘組1例患者出現(xiàn)內(nèi)固定失效可能與過早恢復(fù)工作(術(shù)后3周)有關(guān)。

帶線錨釘結(jié)合Endobutton鋼板技術(shù)操作過程中需注意以下幾點(diǎn)：(1)錨釘應(yīng)在直視下置入，確保位于喙突體部，置入前預(yù)先用2.0 mm克氏針開口，可降低置入的難度及損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)；(2)縫線打結(jié)固定前，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)并輕度“矯枉過正”，將Endobutton鋼板緊貼骨面固定，可減少術(shù)中復(fù)位不良的發(fā)生率；(3)術(shù)后3周內(nèi)嚴(yán)格限制患者主動運(yùn)動，應(yīng)在健肢輔助下逐步開展康復(fù)訓(xùn)練，且早期前屈、外展范圍應(yīng)控制在90°內(nèi)[20]。

本研究也存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)收集存在一定程度的偏倚；其次，本研究樣本數(shù)量相對較少，隨訪時(shí)間相對較短；最后，手術(shù)并非由1名醫(yī)師獨(dú)立完成，這可能影響手術(shù)結(jié)果。因此，尚需一項(xiàng)大規(guī)模、多中心的前瞻性隨機(jī)研究驗(yàn)證。

綜上所述，帶線錨釘結(jié)合Endobutton鋼板治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位能取得滿意的臨床療效，其操作簡便，患者并發(fā)癥少、費(fèi)用低，術(shù)后早期患肩疼痛及肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)于傳統(tǒng)鉤鋼板手術(shù)。選擇合適的患者，術(shù)中細(xì)致操作，逐步開展功能鍛煉是提高臨床療效、減少患者術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。