薛 源，李海紅，劉 婷，鄒 焱，鄒 操，汪小華，楊向軍*

1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院，蘇州 215006 2.連云港市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，連云港 222002 3.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科, 蘇州 215006

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation, AF)是臨床常見(jiàn)的心律失常，血栓栓塞是其常見(jiàn)的并發(fā)癥，由栓塞所致的腦卒中是其致殘、致死的主要原因之一[1]。非瓣膜性心房顫動(dòng)(non-valvular atrial fibrillation, NVAF)患者缺血性腦卒中年發(fā)生率為5%，是無(wú)AF患者的2～7倍[2]，故患者須長(zhǎng)期服用抗凝藥物以預(yù)防血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。最新指南推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)AF患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)不同的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)采取不同的抗凝方案[1,4-5]。然而，目前我國(guó)AF抗凝現(xiàn)狀仍不樂(lè)觀，卒中風(fēng)險(xiǎn)高危AF患者抗凝率僅11.2%，明顯低于東歐(40%)及北美(65.7%)地區(qū)[6]，可能與患者所處地域經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。而蘇州、無(wú)錫地區(qū)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，且AF患者抗凝治療現(xiàn)狀鮮見(jiàn)報(bào)道。因此，本研究旨在調(diào)查蘇州及無(wú)錫地區(qū)NVAF患者的抗凝治療情況，并分析其影響因素，為制定有針對(duì)性地改善NVAF患者抗凝現(xiàn)狀的干預(yù)措施提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月1日至2017年9月30日在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、蘇州市立醫(yī)院、無(wú)錫市第一人民醫(yī)院及昆山市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科住院及門(mén)診就診的AF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖確診為AF的患者，年齡18周歲以上，自愿參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為風(fēng)濕性心臟??；(2)超聲心動(dòng)圖提示心臟瓣膜病變；(3)可逆因素所致AF，如急性心肌梗死、甲狀腺亢進(jìn)等；(4)抗凝治療禁忌證者，如有活動(dòng)性潰瘍或其他出血傾向；(5)3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 觀察指標(biāo) 一般資料包括性別、年齡、學(xué)歷、醫(yī)保、婚姻狀況，臨床資料包括AF類(lèi)型、既往栓塞史、出血史、腦卒中史、冠心病史、糖尿病史、高血壓史、慢性心衰史、肺心病史等。

1.3 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 采用CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)AF患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估[1]。該評(píng)分包括充血性心力衰竭或左心室功能不全1分、高血壓1分、年齡≥75歲2分、糖尿病1分、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)或血栓栓塞病史2分、血管疾病1分、年齡65～74歲1分及女性1分；最高積分9分，最低積分0分?！?分為卒中風(fēng)險(xiǎn)高危患者，須進(jìn)行抗凝治療；1分為中?；颊撸煽诜鼓幓虬⑺酒チ只虿贿M(jìn)行抗凝治療；0分為低危患者，無(wú)須抗凝治療。

1.4 抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 采用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)[1]。該評(píng)分包括高血壓1分、肝或腎功能不全各1分、腦卒中1分、出血史1分、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio, INR)易波動(dòng)1分、年齡>65歲1分、藥物依賴(lài)或酗酒各1分；最高分為9分。評(píng)分<3分為出血低風(fēng)險(xiǎn)者；評(píng)分≥3分為出血高風(fēng)險(xiǎn)者。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)資料與臨床資料 共納入453例NVAF患者，平均年齡(71.79±11.21)歲，男性239例(52.8%)；小學(xué)學(xué)歷及以下者230例(50.8%)；自費(fèi)88例(19.4%)。453例中，陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性AF分別為290例(64.0%)、130例(28.7%)和33例(7.3%)；多數(shù)有合并疾病，其中腦出血或腦卒中57例(12.6%)、高血壓279例(61.6%)、糖尿病96例(21.2%)、冠心病118例(26.0%)。CHA2DS2-VASc評(píng)分平均(2.91±1.58)分，其中≥1分426例(94.0%)；HAS-BLED評(píng)分(1.54±0.87)分，其中≥3分49例(10.8%)。

2.2 不同卒中風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)NVAF患者的抗凝現(xiàn)狀 結(jié)果(表1)表明：卒中高危風(fēng)險(xiǎn)患者共365例，其中服用抗血小板藥物119例(32.6%)、單獨(dú)服用阿司匹林86例(23.6%)、單獨(dú)服用氯吡格雷24例(6.6%)、聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷5例(1.4%)、聯(lián)合服用阿司匹林和替格瑞洛4例(1.1%)。61例卒中風(fēng)險(xiǎn)中危患者中，單獨(dú)使用阿司匹林17例(27.9%)。出血高風(fēng)險(xiǎn)患者共49例，15例(30.6%)服用華法林治療、14例(28.6%)服用抗血小板藥物。

2.3 NVAF卒中風(fēng)險(xiǎn)高?；颊呖鼓委煹挠绊懸蛩?二元logistic回歸分析結(jié)果(表2)顯示：年齡、AF癥狀嚴(yán)重程度是影響NVAF卒中風(fēng)險(xiǎn)高?；颊呖鼓委煹囊蛩?P<0.05)。相對(duì)于年齡小于60歲的患者，60歲以上的NVAF卒中風(fēng)險(xiǎn)高?；颊叻每鼓幬锏目赡苄愿螅幌鄬?duì)于無(wú)癥狀的NVAF卒中風(fēng)險(xiǎn)高?；颊?，輕中度癥狀嚴(yán)重程度患者服用抗凝藥物的可能性更大。

表1 不同卒中風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)的NVAF患者抗凝現(xiàn)狀 n(%)

表2 NVAF卒中風(fēng)險(xiǎn)高?；颊呖鼓委煹挠绊懸蛩?n=365

AF: 非瓣膜性心房顫動(dòng); TIA：短暫性缺血發(fā)作.性別、年齡、費(fèi)用情況、文化程度、AF類(lèi)型、AF癥狀嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險(xiǎn)變量分別以男性、年齡<60歲、醫(yī)保、小學(xué)、陣發(fā)性AF、無(wú)癥狀、低出血風(fēng)險(xiǎn)為參考組，其他變量以未發(fā)生為參考組

2.4 NVAF患者使用新型口服抗凝藥或華法林的影響因素 將年齡、性別、自費(fèi)、文化程度、AF類(lèi)型、癥狀嚴(yán)重程度、高血壓、糖尿病、冠心病、肺心病、慢性心衰、TIA或腦卒中史、腦出血作為自變量，是否使用新型口服抗凝藥或華法林作為因變量，二元logistic回歸分析結(jié)果(表3)顯示：自費(fèi)、初中學(xué)歷是影響NVAF患者使用新型口服抗凝藥或華法林的因素(P<0.05)。相對(duì)于參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，自費(fèi)的患者服用華法林的可能性更大；相對(duì)于小學(xué)學(xué)歷的患者，初中學(xué)歷的患者服用華法林的可能性更大。

表3 NVAF患者使用新型抗凝藥或華法林的影響因素 n=453

費(fèi)用情況、文化程度變量分別以醫(yī)保、小學(xué)學(xué)歷為參考組

3 討 論

本研究說(shuō)明，目前蘇州、無(wú)錫地區(qū)NVAF患者抗凝現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。365例(80.6%)NVAF患者處于卒中高危風(fēng)險(xiǎn)中，僅106例( 23.4%)進(jìn)行華法林或達(dá)比加群酯治療，這與孫藝紅等[7]2011年的研究結(jié)果相似。該研究指出，2011年NVAF患者的抗凝治療率(28.2%)雖較2002年抗凝率不足10%有所增加[8]，但仍低于全球水平(59.0%)[9]?？赡茉蚴牵?1)華法林作為國(guó)內(nèi)臨床常用的口服抗凝藥，雖然可顯著降低AF患者缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，但治療窗口較窄、半衰期長(zhǎng)，且其療效易受其他藥物或食物影響；(2)患者須頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整華法林劑量[10]；(3)患者擔(dān)心服用華法林抗凝過(guò)度引起出血等不良反應(yīng)，而未能有效抗凝[11]。

2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)公布的指南指出，單一抗血小板治療預(yù)防AF腦卒中的作用非常有限，單一或聯(lián)合抗血小板治療預(yù)防腦卒中的效果低于華法林抗凝治療，且其出血風(fēng)險(xiǎn)較口服抗凝藥物高[12-14]。有研究[12,15-16]指出，阿司匹林對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)高?；颊邿o(wú)效，且出血風(fēng)險(xiǎn)不優(yōu)于其他抗凝藥，故不建議將阿司匹林用于卒中風(fēng)險(xiǎn)高危AF患者。本研究中，仍有23.6%的卒中高危NVAF患者采取單獨(dú)服用阿司匹林治療。Hart等[17]的研究中，相對(duì)于未進(jìn)行任何抗栓治療或使用安慰劑的患者，華法林可使AF患者發(fā)生腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64.0%、年發(fā)生腦卒中的絕對(duì)危險(xiǎn)度降低2.7%、全因死亡率降低26.0%。但本研究卒中高危風(fēng)險(xiǎn)的患者中，有38.4%未進(jìn)行抗凝治療。

陳浩田[18]通過(guò)對(duì)上海黃浦區(qū)457例NVAF患者使用華法林情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者使用華法林的概率會(huì)隨著年齡的增加而降低。本研究也發(fā)現(xiàn)，60歲以上接受抗凝治療的患者多于60歲以下者，可能與年齡較小不重視栓塞事件有關(guān)。另外，癥狀嚴(yán)重程度亦是影響NVAF卒中風(fēng)險(xiǎn)高危患者是否進(jìn)行抗凝治療的因素。無(wú)癥狀A(yù)F患者由于癥狀不明顯，未意識(shí)到AF并發(fā)癥的嚴(yán)重性，因此缺乏AF抗凝意識(shí)。 Garkina等[19]也發(fā)現(xiàn)，患者抗凝治療的依從性與癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)。出血風(fēng)險(xiǎn)是影響AF患者長(zhǎng)期抗凝治療依從性的重要因素[20]，但本研究未發(fā)現(xiàn)不同出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者抗凝治療的影響。

新型口服抗凝藥主要有達(dá)比加群酯，其在減少腦卒中和栓塞方面的作用不劣于華法林，大出血事件發(fā)生率與華法林相當(dāng)，且無(wú)須監(jiān)測(cè)[21]，但其價(jià)格較華法林昂貴，使部分自費(fèi)NVAF患者選擇華法林抗凝而非新型口服抗凝藥。本研究發(fā)現(xiàn)，自費(fèi)患者接受華法林治療率更高，可能與華法林的價(jià)格較便宜有關(guān)，與Sabouret等[22]的研究結(jié)果相似。Mayet[23]研究表明，學(xué)歷較低者與患者華法林用藥依從性差相關(guān)。但本研究結(jié)果顯示，相比新型口服抗凝藥，初中學(xué)歷比小學(xué)及高中以上學(xué)歷人群更愿意接受華法林治療，其原因有待進(jìn)一步探索。

綜上所述，目前NVAF患者的抗凝治療現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，具有抗凝指征的患者抗凝率較低，且存在抗凝治療不規(guī)范的問(wèn)題，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者抗凝用藥知識(shí)的健康教育，并使患者及其家屬認(rèn)識(shí)到抗凝治療的重要性，從而減少AF患者栓塞事件的發(fā)生。另外，本研究存在一定的局限性：一方面研究對(duì)象來(lái)自蘇州、無(wú)錫地區(qū)的4所醫(yī)院，并未進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣，研究結(jié)果不能代表所有NVAF患者；另一方面本研究為觀察性研究，缺乏相關(guān)隨訪數(shù)據(jù)，未能進(jìn)一步評(píng)估華法林治療的達(dá)標(biāo)率。