陳健榮 包杭生 盧國良 吳 峰 鄒澤良 周活龍

（佛山市中醫(yī)院骨科，廣東佛山528000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性破壞及骨質(zhì)增生等病理變化為特征的慢性骨關(guān)節(jié)疾病[1]，主要以關(guān)節(jié)腫痛、功能障礙為臨床表現(xiàn)。目前，并沒有根治KOA的方法，西醫(yī)保守治療主要以消炎止痛為主，對于嚴(yán)重的KOA患者則行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA），但費(fèi)用高、創(chuàng)傷大，部分患者術(shù)后功能恢復(fù)欠理想。中醫(yī)藥治療本病有多種方法，如內(nèi)服中藥制劑、貼敷療法、中藥熏蒸、針刀治療等，且有良好的治療效果[2]。獨(dú)活寄生湯是治療痹癥日久、肝腎兩虛、氣血不足證的名方，出自《備急千金要方》。臨床研究表明，獨(dú)活寄生湯可以抑制多種炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的釋放和產(chǎn)生，減輕關(guān)節(jié)滑膜炎癥，并通過抑制軟骨基質(zhì)的破壞，延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變，對防治 KOA 具有一定的意義，有學(xué)者猜測關(guān)節(jié)液細(xì)胞因子水平變化或者更能直接反映KOA的病變程度，但相關(guān)研究仍鮮有報(bào)道[3]。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用獨(dú)活寄生湯治療KOA患者，并與單純常規(guī)治療進(jìn)行對照，觀察獨(dú)活寄生湯對膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)液腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、前列腺素E2（PGE2）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）水平，以及西大略湖和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分和膝關(guān)節(jié)軟骨MRI T2值的影響，探討?yīng)毣罴纳鷾赡艿淖饔脵C(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床材料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月佛山市中醫(yī)院門診或住院治療的KOA肝腎兩虛、氣血不足證患者80例，用隨機(jī)數(shù)字表法以1∶1比例分成治療組與對照組。治療組40例：男12例，女28例；平均年齡（55.56±8.26）歲；平均病程（32.64±16.43）個(gè)月；病情分級(jí)（按照Kellgren-Lawrence X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)16例。對照組40例：男14例，女26例；平均年齡（58.32±7.85）歲；平均病程（38.53±18.78）個(gè)月；病情分級(jí)Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)15例。2組患者性別、年齡、病程等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[4]。（2）中醫(yī)肝腎兩虛、氣血不足證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]。臨床癥狀體征：腰膝疼痛、萎軟，肢節(jié)屈伸不利；或麻木不仁，畏寒喜溫，心悸氣短。舌脈象：舌淡苔白，脈細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者年齡在40～70歲，病程3～15個(gè)月之間；病情分級(jí)在I～I(xiàn)II級(jí)；就診之前1個(gè)月內(nèi)未服用任何含有獨(dú)活寄生湯方劑組成的中藥或中成藥；知情同意，自愿作為受試對象，參加臨床試驗(yàn)并簽署相關(guān)文件。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，需要手術(shù)干預(yù)者；對本研究藥品過敏，或不宜服用本研究藥品者，如妊娠或哺乳期婦女；有消化系統(tǒng)潰瘍、造血系統(tǒng)疾病，或有嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者；依從性差，不能按規(guī)定服藥，難以配合者。

1.5 剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn) 研究過程中同時(shí)服用其他有效藥物或因其他原因不能完成療程或資料不全者；研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的疾病，或有嚴(yán)重不良反應(yīng)等不能繼續(xù)進(jìn)行者。

2 治療方法

2.1 對照組 予常規(guī)治療措施：口服硫酸氨基葡萄

糖鉀片（商品名留普安，國藥準(zhǔn)字H20051759，山西康寶生物制品股份有限公司生產(chǎn)），每日3次，每次0.25g；塞來昔布膠囊（商品名西樂葆，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)），每日2次，每次0.1g。關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液（商品名阿爾治，生化學(xué)工業(yè)株式會(huì)社生產(chǎn)），每周1次，每次25mg。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上，予獨(dú)活寄生湯煎劑口服。藥物組成：獨(dú)活9g，桑寄生6g，秦艽6g，牛膝6g，杜仲6g，白芍6g，當(dāng)歸6g，防風(fēng)6g，川芎6g，干地黃6g，黨參6g，茯苓6g，肉桂心6g，甘草6g，細(xì)辛6g。每日1劑，雙煎袋裝，每袋170mL，共2袋，早晚分服。中藥煎劑由佛山市中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一使用智控煎藥機(jī)煎煮。

2組均治療4周后進(jìn)行指標(biāo)觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 膝關(guān)節(jié)液細(xì)胞因子測定 分別于治療前后抽取患者膝關(guān)節(jié)液1～2mL，采用ELISA法測定膝關(guān)節(jié)液TNF-α、PGE2、MMP-3水平。

3.1.2 影像學(xué)評(píng)價(jià) 在MRI T2-maPPing成像中選取ROI（Region ofInterest），于治療前后分別測量脛骨內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁，股骨內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁和髕骨5處軟骨的T2值。

3.1.3 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定 采用WOMAC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，患者WOMAC評(píng)分越高，說明KOA癥狀越嚴(yán)重。

3.1.4 安全性指標(biāo) 觀察并記錄2組患者用藥不良反應(yīng)，包括全身不良反應(yīng)、局部皮膚不良反應(yīng)和消化道不良反應(yīng)等。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者膝關(guān)節(jié)液TNF-α、PGE2、MMP-3水平比較 2組患者治療前膝關(guān)節(jié)液TNF-α、PGE2、MMP-3比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2組患者上述指標(biāo)組內(nèi)及組間比較見表1。

表1 治療組與對照組患者治療前后膝關(guān)節(jié)液TNF-α、PGE2、MMP-3水平比較（±s） ng/mL

表1 治療組與對照組患者治療前后膝關(guān)節(jié)液TNF-α、PGE2、MMP-3水平比較（±s） ng/mL

注：*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 T N F-α P G E 2 M M P-3治療組 4 0 治療前 3 5.5 6±5.4 0 1.4 5±0.2 8 1 9 2.3 8±2 8.5 0治療后 1 7.4 9±5.2 2*# 0.4 2±0.1 6*# 1 2 8.8 0±1 3.6 7*#對照組 4 0 治療前 3 6.6 8±5.8 1 1.5 5±0.3 2 1 9 8.7 7±2 6.2 1治療后 2 1.0 3±5.1 8* 0.7 0±0.2 1* 1 4 5.0 2±1 5.8 9*

3.3.2 2組患者治療前后WOMAC評(píng)分、膝關(guān)節(jié)軟骨MR T2值比較 2組患者治療前WOMAC評(píng)分、膝關(guān)節(jié)軟骨MRI T2值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2組患者上述指標(biāo)組內(nèi)及組間比較見表2。

表2 治療組與對照組治療前后WOMAC評(píng)分、膝關(guān)節(jié)軟骨MRI T2值比較（±s）

表2 治療組與對照組治療前后WOMAC評(píng)分、膝關(guān)節(jié)軟骨MRI T2值比較（±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 W O M A C評(píng)分（分） 膝關(guān)節(jié)軟骨M R I T 2值（m s）治療組 4 0 治療前 5 4.4 5±8.9 2 4 0.2 2±1 0.9 2治療后 2 9.3 0±1 2.4 6*# 2 3.5 4±9.6 3*#對照組 4 0 治療前 5 3.8 8±7.2 4 3 9.9 4±1 2.5 6治療后 4 5.3 1±9.8 5* 2 8.8 7±1 1.1 1*

3.4 安全性指標(biāo) 本研究期間，2組患者均未出現(xiàn)與治療藥物有關(guān)的不良反應(yīng)事件。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA的發(fā)病基礎(chǔ)主要是關(guān)節(jié)軟骨的退變和降解，而軟骨細(xì)胞依賴生存的細(xì)胞外基質(zhì)的異常降解是重要原因之一[6-7]。近年來的研究熱點(diǎn)為細(xì)胞因子在骨關(guān)節(jié)疾病發(fā)病過程中的規(guī)律變化，特別是關(guān)節(jié)液中TNF-α、PGE2、MMP-3等細(xì)胞因子，作為直接反映KOA病程變化的重要介質(zhì)，是重點(diǎn)研究對象[8]。PGE2是一種重要的炎癥介質(zhì)，關(guān)節(jié)液中高濃度的PGE2加速炎癥反應(yīng)的同時(shí)，還促進(jìn)膠原酶的產(chǎn)生，導(dǎo)致軟骨基質(zhì)降解，軟骨破壞、吸收[9]。TNF-α能選擇性地抑制蛋白聚糖的合成及軟骨膠原的產(chǎn)生，且能促進(jìn)軟骨基質(zhì)的降解，在KOA患者關(guān)節(jié)液中的含量明顯升高，并與關(guān)節(jié)的病變程度密切相關(guān)。MMP-3作為金屬蛋白酶類的主要成員之一，有降解蛋白多糖、基底膜的作用，使軟骨基質(zhì)受損，從而導(dǎo)致軟骨細(xì)胞破壞，最終導(dǎo)致KOA的病情進(jìn)展[10-11]。T2-mapping成像是軟骨MRI生理成像技術(shù)，關(guān)節(jié)軟骨損傷時(shí)，軟骨表面結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，增加對水分子的通透性，從而導(dǎo)致軟骨T2值的升高[12]。因此，若能在關(guān)節(jié)液生化代謝方面進(jìn)行早期診斷，在KOA病程出現(xiàn)嚴(yán)重形態(tài)學(xué)改變之前給予干預(yù)措施，就可能逆轉(zhuǎn)或延緩KOA的發(fā)展，減輕患者后期負(fù)擔(dān)，改善生活質(zhì)量。

獨(dú)活寄生湯為肝腎不足、氣血兩虛、風(fēng)寒濕三氣痹著而設(shè)，是多年來中醫(yī)藥治療KOA的常用驗(yàn)方之一。中年以后，肝腎漸虧，氣血不足，筋骨失養(yǎng)，易受外邪侵襲，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)、筋骨、關(guān)節(jié)痹阻不通，而出現(xiàn)膝軟疼痛、屈伸不利，本病病機(jī)以肝腎虧虛、氣血不足為本，風(fēng)寒濕邪入侵、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)為標(biāo)，正如《張氏醫(yī)通·諸痛門》曰：“膝者，筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！眳抢ァ夺t(yī)方考》獨(dú)活寄生湯條目下曰：“冷痹者，陰邪實(shí)也；無力者，氣血虛也。是方也?！豹?dú)活寄生湯方中獨(dú)活、寄生、秦艽、防風(fēng)、桂心、細(xì)辛為辛溫之品，解風(fēng)寒濕邪，止腰膝背痛；熟地、當(dāng)歸、川芎、白芍、杜仲、牛膝為滋陰養(yǎng)血之品，可以滋補(bǔ)肝腎之陰；茯苓、黨參、甘草為益氣之品，以養(yǎng)諸臟之陽。組方具有祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血之功效，正符合本病病因病機(jī)。藥理研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)活寄生湯有減少關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥因子的釋放，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，抑制軟骨細(xì)胞凋亡，減少軟骨下骨骨量丟失與骨結(jié)構(gòu)破壞等多方面作用[13]。林飛太等[14]發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯含藥血清對兔退變軟骨細(xì)胞“caveolin-P38MAPK”信號(hào)通路有激活作用，可抑制caveolin-1、P-P38蛋白表達(dá)及IL-1β、TNF-α、MMP-3、MMP-13等相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá)，這從分子生物的水平，再次證實(shí)了獨(dú)活寄生湯對抑制軟骨退化的作用。

本研究結(jié)果表明，治療組患者治療后關(guān)節(jié)液TNF-α、PGE2、MMP-3水平以及WOMAC評(píng)分、MRI T2值均明顯低于對照組，說明獨(dú)活寄生湯能夠抑制炎癥反應(yīng)，延緩軟骨的退變和破壞，顯著改善WOMAC評(píng)分，因而達(dá)到治療效果，是治療KOA肝腎兩虛、氣血不足證有效安全的方劑之一，值得臨床應(yīng)用及推廣。下一步擬尋找獨(dú)活寄生湯治療KOA的相關(guān)作用靶點(diǎn)，進(jìn)一步分析其作用機(jī)制。