劉遠林

(賀州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 賀州 542800)

中國慢性病報告顯示：成人超重率及肥胖率分別達到30.6%和12.0%[1]，肥胖與死亡率高度相關(guān)[2]。高血脂是引起心腦血管疾病的重要因素[3]。隨著肥胖與高血脂癥發(fā)病率的逐年上升并呈年輕化趨勢[4]，減肥降脂已是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究重點。中醫(yī)藥治療高血脂具有運用廣泛、療效確切、毒副作用小等優(yōu)勢，因此受到患者的好評和臨床醫(yī)生的重視[5]。研究[6]報道：中醫(yī)藥在治療肥胖并高血脂方面具有減重降脂的雙重功效。2016年11月—2017年11月，筆者采用大承氣湯與蠶沙配合治療肥胖并高血脂癥40例,總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇賀州市中醫(yī)醫(yī)院就診的肥胖并發(fā)高血脂癥患者78例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組40例，其中男21例，女19例；年齡30～60歲，平均(46.0±9.1)歲；病程2～10年，平均(3.70±4.40)年。對照組38例，其中男20例，女18例；年齡32～62歲，平均(47.5±8.3)歲；病程2.5～11年，平均(3.44±4.50)年。兩組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《單純性肥胖病的診斷及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[7]。①病史、體征和實驗室檢查可除外癥狀性肥胖(繼發(fā)性肥胖)；②實測體質(zhì)量超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的20%以上,身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>26,脂肪百分率>30%,以上3項指標(biāo)至少符合2項。

高血脂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]。兩次實驗室檢查均提示：空腹血清總膽固醇(TC)>6.0 mmoI/L，或三酰甘油(TG)>1.54 mmol/L，或高密度脂蛋白(HDL-C)女性<1.17 mmol/L、男性<1.04 mmol/L。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

符合肥胖及高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，近2個月未接受過減肥降脂等藥物治療，自愿加入本試驗并簽署知情同意書者，可納入試驗病例。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①體質(zhì)量未達標(biāo)者；②合并有嚴重高血壓及心臟病者；③有慢性腹瀉及胃腸功能混亂者。

4 治療方法

治療組給予大承氣湯，藥物組成：大黃12 g(后下)，厚樸24 g，枳實5 g，芒硝9 g。每周1次，每次1劑，水煎藥汁至250 mL，先服一半，觀察大便次數(shù)，6 h后再服剩余的一半。平日采用蠶沙30 g，泡水口服。對照組給予阿托伐他汀鈣片(由北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號AA180402，每粒10 mg)，每次20 mg,每日1次，晚飯后頓服。

兩組均以12周為1個療程，治療1個療程后判定療效。

5 觀測指標(biāo)

①臨床療效；②血脂水平，包括TC、TG、HDL-C和低密度脂蛋白(LDL-C)；③不良反應(yīng)。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

6.1 降脂療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]。臨床控制：血脂各項指標(biāo)水平均恢復(fù)正常。顯效：血脂指標(biāo)水平達到以下任1項，TC下降≥20%，或TG下降≥40%，或HDL-C上升≥0.26 mmol/L，或LDL-C下降≥20%。有效：血脂指標(biāo)水平達到以下任1項， TC下降10%～<20%，或TG下降20%～<40%，或HDL-C上升≥0.104 mmol/L～<0.26 mmol/L，或LDL-C下降10%～<20%。無效：血脂各項指標(biāo)水平未達到以上標(biāo)準(zhǔn)。

6.2 減肥療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《單純性肥胖病的診斷及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[7]。痊愈：臨床癥狀消失或基本消失，體質(zhì)量下降>80%，體脂百分率測定(F%)提示男性接近26、女性接近30，BMI接近26～27。顯效：臨床癥狀大部分消失或基本消失，體質(zhì)量下降>30%～70%，F(xiàn)%下降≥5，BMI下降≥4。有效：臨床癥狀明顯減輕，體質(zhì)量下降25%～30%，F(xiàn)%下降3～<5，BMI下降2～<4。無效：臨床癥狀無明顯改善，體質(zhì)量下降未達到25%，F(xiàn)%下降<3，BMI下降<2。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組降脂療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=0.38，P>0.05，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組肥胖并高脂血癥患者降脂療效對比

8.2 兩組減肥療效對比

見表2。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=1.97，P<0.05，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組肥胖并高脂血癥患者減肥療效對比

8.3 兩組治療前后血脂水平對比

見表3。

表3 兩組肥胖并高脂血癥患者治療前后血脂水平對比

注：與同組治療前對比，**P<0.05

8.4 不良反應(yīng)

治療組出現(xiàn)大便次數(shù)增多3例，服用冷稀飯后緩解。對照組出現(xiàn)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)稍高5例，皮膚瘙癢1例。兩組對比，經(jīng)卡方檢驗，χ2=1.31，P>0.05，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

9 討 論

中醫(yī)學(xué)認為：肥胖伴高血脂癥可歸為“脂濁”“肥人”“痰濕”“血濁”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“血少黑而濁，故不能射?！薄皾帷睂嵞烁哐≡此?，“射”乃敷布暢通也。中醫(yī)學(xué)對高脂血癥的認識源自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“高脂學(xué)說”。張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》中言：“中焦之氣，蒸津液化，其精微溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則高脂豐滿。”由此可見：中醫(yī)學(xué)古籍中的“脂”“膏”與西醫(yī)學(xué)的“脂質(zhì)”相似，均為水谷不能正常運化、蓄積而成的病理產(chǎn)物。本病發(fā)病根本在于脾的“運”和“化”功能不足，造成機體“升降出入”和“聚散”功能失調(diào)，脂質(zhì)不能正常地生化、變化和轉(zhuǎn)化、排泄，時隔日久造成血中脂質(zhì)過多或脂質(zhì)成分異常，發(fā)生高脂血癥及肥胖。李東恒在《脾胃論》中言：“脾胃俱旺，則能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而或少食而肥，雖肥而四肢不舉……”胃主受納，脾主運化，納于肥甘厚味。脾失健運，飲食不歸正化，精微濁化凝聚為水濕痰飲而變?yōu)橹瑵?，阻滯脈道，氣血失其暢流敷布，則百病叢生，諸癥顯露。研究[9]認為：胃腸功能失調(diào)是導(dǎo)致肥胖病發(fā)生的主要因素，因此治療肥胖及調(diào)節(jié)食欲應(yīng)從脾胃論治?！端貑枴?biāo)本病傳論篇》曰：“先病而后生中滿者治其標(biāo)。”明代張介賓言：“諸病皆先治本，而唯中滿者先治其標(biāo)，蓋以中滿者為病，其邪在胃，胃者臟腑之本也，胃滿者藥食之氣不能行，而臟腑皆失其享，故先治此者，亦所以治本也?！币虼?，治療以調(diào)理脾胃、調(diào)暢脾胃上下升降氣機為原則[10]。

大承氣湯是張仲景《傷寒雜病論》中辨治熱結(jié)證的重要基礎(chǔ)方之一，由大黃、厚樸、枳實、芒硝組成。方中大黃苦寒硬攻，泄熱通便，蕩滌胃腸之實熱積滯；芒硝咸寒軟堅，助大黃硬攻。2味藥物相互配伍，增加瀉下熱結(jié)之效。枳實辛寒，行氣降濁；厚樸苦溫，行氣下氣。枳實與厚樸屬于相反相須配伍，相反者寒溫同用以制約其偏性，相須者增強行氣除脹之功效。枳實與大黃、芒硝屬于相使配伍，苦寒行氣泄熱。厚樸與大黃、芒硝屬于相使相反配伍，相反者寒溫同用，相使者寒因溫而通、氣因溫而行。方中雖4味藥物，然以大黃、芒硝蕩滌胃腸實熱積滯為主，使胃腸邪熱燥屎從下而去，釜底抽薪，三焦之氣暢通，則諸癥自除[11]。據(jù)研究[12]報道：大承氣湯主要功能有興奮腸管、增加胃腸推動功能、增加腸容積和腸血流量、抗炎、抑菌、解毒、增強平滑肌興奮和胃動素釋放量等。值得注意的是，由于個人體質(zhì)不同，患者對大承氣湯的耐受性也不一樣，通常患者會在前幾次服用大承氣湯后拉出黃色或黑色腐臭味的油脂狀大便，瀉后感覺輕松，以后雖然大便次數(shù)增多，但不會有油脂樣的大便排出。筆者臨證時常根據(jù)患者排便量和次數(shù)來調(diào)整下一次芒硝的用量，最高用至20 g，一般以瀉至水樣便為佳。若患者腹瀉不止，囑其服用冷稀飯，則腹瀉即止。

蠶沙為蠶蛾科動物家蠶蛾幼蟲的干燥糞便，入藥歷史悠久，首載于《名醫(yī)別錄》，味甘、辛，性溫，歸肝、脾、胃經(jīng)，《本草匯言》謂其“味甘，氣溫，可升可降，可行可散”，具有祛風(fēng)除濕、和胃化濁、活血通經(jīng)之效?，F(xiàn)代藥理研究[13]表明：蠶沙有降血糖、降血脂等功效?！稖夭l辨·下焦篇》第55條中的宣清導(dǎo)濁湯就是用蠶沙來升清導(dǎo)濁，使清氣得升、濁氣得降，則胃腸氣機調(diào)和。研究[14-16]證明：通過調(diào)理脾胃能夠改善胰島素抵抗，增強葡萄糖代謝功能，調(diào)節(jié)胃腸菌群，激活白色脂肪棕化，增加能量消耗，最終起到減肥的作用。

本研究采用大承氣湯與蠶沙配合治療肥胖并高血脂癥，攻和兼施，滌蕩脂濁而不傷正氣，減肥效果好，降脂效果與單純西藥治療效果相當(dāng)，副作用小，值得臨床觀察運用。