胡煥盛 黃娟娟 安小鳳 張群英 王祥和

肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯（interscalene brachial plexus block，ISBPB）是上肢尤其是肩部及上臂手術(shù)常用的麻醉方法之一。近年來(lái)，臂叢神經(jīng)阻滯的定位金標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)槌暵?lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)，后者定位精準(zhǔn)，可減少局麻藥用量，降低局麻藥中毒、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，但膈神經(jīng)阻滯等并發(fā)癥仍需要麻醉醫(yī)師關(guān)注。膈神經(jīng)阻滯時(shí)膈神經(jīng)傳導(dǎo)（PNC）發(fā)生變化，具體表現(xiàn)為膈神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期的延長(zhǎng)和膈肌復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）的下降。膈神經(jīng)阻滯的發(fā)生率與局麻藥濃度密切相關(guān)。筆者通過觀察超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下不同濃度羅哌卡因行ISBPB后對(duì)PNC的影響，為ISBPB更合理的選用羅哌卡因的濃度提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年9月至2016年1月在本院行肩關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)后取內(nèi)固定裝置的患者60例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為0.375%羅哌卡因20ml（A組）和0.5%羅哌卡因20ml（B組），每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲，BMI 18~28，心肺功能無(wú)明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：BMI＞30、心律失常、呼吸系統(tǒng)疾病、注射部位感染、肝腎功能嚴(yán)重不全、凝血功能異常、對(duì)局麻藥過敏和近期持續(xù)服止痛藥的患者。兩組患者性別、年齡、身高、體重比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備間開放靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（型號(hào)Cascade，美國(guó)凱威實(shí)驗(yàn)室）進(jìn)行膈神經(jīng)傳導(dǎo)的測(cè)量：患者去枕仰臥，頭偏向健側(cè)30°，常規(guī)皮膚消毒。在患者的患側(cè)腋前線與鎖骨中線之間沿7、8肋間隙，應(yīng)用單極皮下針進(jìn)行皮下穿刺，該單極皮下針即為記錄電極，在劍突上1cm處消毒后穿刺另一單極皮下針為參考電極，兩單極皮下針距離大約15~20cm，在患側(cè)胸前區(qū)連接接地電極，接地電極采用表面電極，刺激電極的位置在緊貼胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)上下旁開1.5cm處，粘貼兩個(gè)表面電極并標(biāo)記兩點(diǎn)位置。連接術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，開始給予50mA刺激電流，每次增加10mA直至波幅最大不再隨著電流增加而增加，記錄PNC潛伏期及CMAP波幅。

測(cè)量結(jié)束后，兩組患者在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀的引導(dǎo)下分別采用0.375%或0.5%羅哌卡因20ml行ISBPB。具體方法：常規(guī)皮膚消毒，應(yīng)用超聲（美國(guó)SonoSite MTurbo超聲系統(tǒng)）高頻超聲探頭，探頭垂直置于患側(cè)頸部，選擇神經(jīng)模式對(duì)肌間溝進(jìn)行掃描，通過超聲圖像找到頸總動(dòng)脈后，向外側(cè)移尋找前、中斜角肌，在鎖骨上約2cm水平獲得臂叢神經(jīng)各分支的橫斷面圖像，采用神經(jīng)刺激針（22G，50mm，德國(guó)B/Braun公司）短軸平面內(nèi)進(jìn)針。進(jìn)針過程中當(dāng)超聲圖像顯示針尖依次接近C5~C7神經(jīng)根時(shí)，當(dāng)神經(jīng)刺激儀電流設(shè)定為0.3mA，患者受到電流刺激時(shí)如C5~C7支配的肌肉仍有抽動(dòng)，應(yīng)及時(shí)適當(dāng)回退穿刺針。固定好穿刺針，回抽無(wú)血、腦脊液或氣體，用0.375%或0.5%羅哌卡因20ml采用三點(diǎn)注藥法由深部到淺部逐一阻滯臂叢神經(jīng)的 C7、C6、C5，分別以 7、7、6ml注入羅哌卡因，注藥過程中若阻力過大，則不可強(qiáng)行注射，應(yīng)該退針或略微旋轉(zhuǎn)針，確保注射時(shí)無(wú)高阻力，注射完成時(shí)超聲圖像上顯示為一包繞神經(jīng)的液性暗區(qū)。所有操作由2位有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師操作完成，這2位麻醉醫(yī)師不參與分組及藥物濃度的配比。

ISBPB完成后，依次測(cè)量注藥后15、30min的PNC潛伏期及膈肌CMAP波幅并記錄，若注藥后15min PNC潛伏期及CMAP波幅測(cè)不出或?yàn)?即結(jié)束試驗(yàn)，否則測(cè)量至阻滯后30min結(jié)束。阻滯后30min所有患者常規(guī)給予右美托咪啶0.5μg/kg微泵注射10min，速度為0.05μg/（kg·min）。注藥后30min時(shí)測(cè)試麻醉效果，若痛覺阻滯不完善時(shí)給予芬太尼0.05mg，仍不滿意時(shí)更改麻醉方式，退出本研究。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄注藥前、注藥后15、30min PNC潛伏期及CMAP波幅、臂叢各主要神經(jīng)的痛覺阻滯效應(yīng)、運(yùn)動(dòng)阻滯程度，麻醉輔助用藥及并發(fā)癥情況。（1）痛覺阻滯效應(yīng)：用針刺法測(cè)試C5~T1前支均阻滯則為阻滯完善。皮膚測(cè)試點(diǎn)：C5為三角肌下端，C6為前臂下端橈側(cè)，C7手背2~3指間，C8為手背4~5指間，T1為前臂內(nèi)側(cè)上端。（2）運(yùn)動(dòng)阻滯效應(yīng)：采用Bromage改良法評(píng)估，0級(jí)，無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯；1級(jí)，感上肢沉重；2級(jí)，不能抬起上肢；3級(jí)，不能屈肘；4級(jí)，不能屈腕；5級(jí)，不能活動(dòng)手指。（3）并發(fā)癥：注藥后24h隨訪，觀察患者麻醉過程中有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，如局麻藥中毒和神經(jīng)損傷（注藥后24h上肢肌力下降、麻木感沒有逐漸恢復(fù)）、脈搏血氧飽和度（SpO2）下降（未吸氧情況SpO2下降超過2%）、霍納綜合征、輕微呼吸困難（主訴有胸悶）和聲嘶等。術(shù)后訪視時(shí)重點(diǎn)關(guān)注呼吸情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者痛覺阻滯效果的比較 兩組患者在注藥后15、30 min兩組神經(jīng)痛覺阻滯例數(shù)依次增加，注藥后15min A組相較于B組，C8和T1前支支配區(qū)域痛覺阻滯例數(shù)明顯減少（P＜0.05），兩組患者其它數(shù)據(jù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者痛覺阻滯效果的比較[例（%）]

2.2 兩組患者運(yùn)動(dòng)阻滯效果的比較 兩組患者在注藥后15、30 min運(yùn)動(dòng)阻滯例數(shù)依次增加，兩組患者運(yùn)動(dòng)阻滯比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者運(yùn)動(dòng)阻滯效果的比較[例(%)]

2.3 兩組患者膈神經(jīng)傳導(dǎo)的比較 隨著局麻藥的阻滯，PNC潛伏期逐漸延長(zhǎng)，CMAP逐漸下降，注藥后15min A組和B組PNC潛伏期及CMAP波幅測(cè)不出或?yàn)?的概率分別為53.3%和86.6%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。注藥后30min的概率分別為76.6%和93.3%，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。詳見表4。

表4 兩組患者膈神經(jīng)傳導(dǎo)的比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組患者無(wú)一例更改麻醉方式。A組有3例加用芬太尼劑量，B組有1例加用芬太尼0.05mg。兩組其它并發(fā)癥比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（例）

3 討論

膈神經(jīng)從C3~5發(fā)出，位于前斜角肌腹側(cè)，與臂叢神經(jīng)僅僅間隔一層頸深筋膜淺層（封套筋膜）[1]。臂叢神經(jīng)是由C5~8及T1前支組成，膈神經(jīng)與臂叢神經(jīng)起源接近，走行毗鄰，平均距離為1.8mm，在頸部每向尾端走行1cm，兩者距離增加3mm。膈神經(jīng)有許多變異，副膈神經(jīng)可以來(lái)源于C5~6神經(jīng)根，在尸體解剖中這種變異率高達(dá)75%。正是由于解剖位置的關(guān)系，在行ISBPB時(shí)膈神經(jīng)也會(huì)同時(shí)受阻滯。此外，在行ISBPB時(shí)局麻藥也可以直接向頭側(cè)擴(kuò)散至C3~5神經(jīng)根導(dǎo)致膈神經(jīng)阻滯，因此ISBPB時(shí)很容易引起膈神經(jīng)麻痹。

本研究從PNC的角度觀察了不同濃度羅哌卡因行ISBPB對(duì)膈神經(jīng)的影響。膈神經(jīng)阻滯導(dǎo)致膈肌麻痹從而影響呼吸。診斷膈肌麻痹的檢查方法很多，包括胸部X線、PNC、超聲與跨膈壓檢查等。超聲觀察膈肌移動(dòng)度簡(jiǎn)單易行，易在手術(shù)室進(jìn)行，Johnson等[2]比較了超聲測(cè)膈肌移動(dòng)度及PNC，認(rèn)為超聲比肌電圖診斷膈肌麻痹更精確。但是由于左側(cè)受胃腸等空腔臟器影響大，超聲觀察易失敗，此外臂叢阻滯對(duì)膈神經(jīng)的影響主要是膈神經(jīng)受到阻滯，CMAP波幅下降和PNC潛伏期延長(zhǎng)，膈肌麻痹最終影響呼吸，所以本研究選擇從PNC研究角度觀察。本研究應(yīng)用了術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，它是術(shù)中腦電波、肌電波、誘發(fā)電位測(cè)量系統(tǒng)，通常稱術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，可用自發(fā)肌電圖、觸發(fā)肌電圖及電刺激誘發(fā)肌電圖監(jiān)測(cè)，自動(dòng)捕獲肌電圖動(dòng)作電位，選擇了術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)配備的單極皮下針肋間隙皮下穿刺，疼痛小，患者易于接受。電流的選擇采用由小逐漸增大至CMAP波幅穩(wěn)定且不再隨電流的增加而增大，最終的刺激電流采用最大電流再增加10%。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組間及兩組內(nèi)PNC潛伏期變化均較小，PNC潛伏期是代表神經(jīng)傳導(dǎo)從刺激點(diǎn)到記錄電極之間的傳導(dǎo)時(shí)間，由于神經(jīng)傳導(dǎo)非常迅速，即使發(fā)生了神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，0.375%羅哌卡因20ml較0.5%羅哌卡因20ml PNC潛伏期差異也不明顯。兩者主要的變化表現(xiàn)在波幅上，波幅記錄的是負(fù)向峰到其后正向波波峰之間的距離，當(dāng)給予相同刺激時(shí)，CMAP波幅下降超過50%時(shí)，即說(shuō)明有神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，可能引起膈肌部分麻痹。本研究?jī)山M患者的CMAP波幅注藥后15min均逐漸下降直至測(cè)不出或?yàn)?分別為53.3%和86.6%，注藥后30min分別為76.6%和93.3%。這些數(shù)據(jù)記錄的是膈肌完全麻痹的比例，結(jié)果顯示行ISBPB，膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率非常高應(yīng)給予高度的重視，盡管目前臨床上發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥癥狀并不多。

另外，本研究已經(jīng)根據(jù)神經(jīng)分布請(qǐng)況盡量減少局麻藥的用量，在超聲的引導(dǎo)下，不同部位的外科手術(shù)，可以根據(jù)臂叢的分支精確的進(jìn)行臂叢阻滯，行肩關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)，臂叢的C7、C8和T1前支不需要阻滯，所以只需要少量的局麻藥，本研究選取的是肩關(guān)節(jié)部位的手術(shù)，神經(jīng)分布主要是C4、C5和C6，不需要阻滯臂叢的所有分支，需要的局麻藥總量也較少。有文獻(xiàn)報(bào)道肩關(guān)節(jié)手術(shù)采用肌間溝阻滯[3-5]，也有學(xué)者采用鎖骨上阻滯發(fā)現(xiàn)鎖骨上阻滯較ISBPB膈肌麻痹發(fā)生率低[7]，本研究下一步將探討對(duì)比ISBPB與鎖骨上臂叢阻滯對(duì)PNC的影響。本研究在在藥物注射方法上采用了Riazi等[8]的超聲引導(dǎo)下的多點(diǎn)注藥的方法。在局麻藥的選擇上，選用了兩種不同濃度（0.375%和0.5%）的羅哌卡因20ml，研究證明注藥后30min兩組均可以達(dá)到滿意的麻醉效果。

綜上所述，0.375%羅哌卡因20ml與0.5%羅哌卡因20ml在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀行ISBPB注藥后30min均可以達(dá)到理想的臂叢阻滯效果，注藥后30min兩組患者的CMAP波幅均逐漸下降直至測(cè)不出或?yàn)?分別為76.6%和93.3%，0.375%羅哌卡因20ml較0.5%羅哌卡因20ml對(duì)PNC的影響較小。