張怡 錢萍

膽囊癌是一類惡性程度較高的腫瘤，預后差，其5年總體生存率＜12%[1]。膽囊癌患者早期無明顯癥狀，難發(fā)現(xiàn)。隨著體檢及腹腔鏡膽囊切除的廣泛開展，其發(fā)病率逐年升高。直接侵犯肝臟和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是膽囊癌的主要轉(zhuǎn)移方式。以往有研究根據(jù)陽性淋巴結(jié)數(shù)來判斷患者的轉(zhuǎn)移風險及預后，考慮到手術(shù)時有無行淋巴結(jié)清掃及清掃范圍不同等因素，僅依據(jù)陽性淋巴結(jié)數(shù)目常無法準確預估膽囊癌患者的預后，其次該類膽囊癌的研究至今仍缺乏大樣本的統(tǒng)計分析。本研究從美國國立癌癥研究所“監(jiān)測、流行病學和結(jié)果數(shù)據(jù)庫”（Surveillance，Epidemiology and End Results，SEER）中獲得大樣本膽囊癌患者資料，旨在分析研究轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)比率（metastatic lymph nodes ration，MLNR）在膽囊癌患者中預后意義，并建立基于MLNR的膽囊癌患者預后模型。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集SEER數(shù)據(jù)庫2010—2014年間接受手術(shù)切除的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移膽囊癌患者374例，所有患者均經(jīng)組織病理診斷確診，根據(jù)ICD-O-3組織病理診斷分型均為8140/3腺癌，并整理臨床病理及隨訪資料。采用美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）第7版（2010年）TNM分期系統(tǒng)進行病理分期。

1.2 MLNR截斷值（cut-off值） 采用由X-tile軟件3.6.1版本（耶魯大學）進行確定，原理為通過計算每個可能cut-off值時所對應的生存差異P值，取最小P值時對應cut-off值為最佳值，確定最佳 cut-off值。本研究中MLNR的cut-off值為0.43，定義MLNR值＜0.43為低 MLNR（MLNR1），MLNR 值≥0.43為高 MLNR（MLNR2）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。應用腫瘤特異性死亡作為隨訪終點事件，腫瘤特異性生存時間（cancer-specific survival，CSS）作為預后指標，采用Kaplan-Meier法計算CSS，Log-Rank法比較組間CSS的差異，采用Univariate單因素及Cox多因素生存分析判斷膽囊癌術(shù)后的獨立預后因素。計算預后列線圖，預后模型建立采用R軟件Nomogram程序包。采用Bootstrap法重復抽樣1 000次，通過計算一致性指數(shù)（C-index）進行區(qū)分度測試和繪制模型預測值與實際值的校準圖進行一致性測試驗證模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 374例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性膽囊癌患者臨床和病理資料（例）

2 結(jié)果

2.1 一般情況 374例膽囊癌患者淋巴結(jié)檢查數(shù)目為1～34枚，平均4.62枚；陽性淋巴結(jié)數(shù)目為1～22枚，平均1.89枚；MLNR為0.032～1，平均0.695。MLNR1患者108例，MLNR2患者266例?；颊吲R床和病理資料見表1。2.2 MLNR對預后的影響 MLNR1組中位CSS為22（16.67~27.34）個月，MLNR2組中位 CSS為 14（11.13~16.88）個月，兩組CSS間比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.006），見圖 1。

圖1 MLNR1與MLNR2兩組間生存曲線比較

2.3 Univariate單因素與Cox多因素生存分析 Univariate單因素分析顯示MLNR、年齡、腫瘤最大徑、AJCC分期、T分期、M分期、組織學分化與患者預后顯著相關(guān)（均P＜0.05）。將上述顯著相關(guān)因素納入Cox多因素生存分析中，MLNR、年齡、T分期、M分期均是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移膽囊癌患者的獨立預后因素（P＜0.05）。其中MLNR指標中，MLNR2組對于MLNR1組患者的HR為1.364（1.015～1.831），表明高MLNR不利于患者預后。

2.4 列線圖預后模型建立 根據(jù)Cox多因素分析結(jié)果，納入年齡、T、M、MLNR 4個因素建立預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膽囊癌患者預后列線圖模型。在列線圖中，根據(jù)每個因素對應至上方標尺（Points）得到該因素的得分，通過對各項因素得分的相加獲得總分（total points），從總分向下對應，可得到患者相對應的 0.5、1和3年CSS。列線圖中，T1期為0分，T2期為12分，T3期為52.5分，T4期為 94分；M0期為 0分，M1期為 53.75分；MLNR1為0分，MLNR2為21.25分。MLNR1患者列線圖模型評分較MLNR2較低，相對應的0.5、1、3年CSS均較高，見圖2。

表2 Univariate單因素及Cox多因素生存分析

圖2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性膽囊癌患者預后的列線圖預測模型

3 討論

近期發(fā)布的AJCC膽道惡性腫瘤分期系統(tǒng)第8版對N分期方作了如下修改：取消了原有的按區(qū)域淋巴結(jié)劃分方式，除肝內(nèi)膽管癌外，均按轉(zhuǎn)移的（陽性）淋巴結(jié)數(shù)目劃分，1~3枚淋巴結(jié)陽性為N1，≥4枚為N2[2]。這表明以往膽囊癌的N分期仍存在爭議，第8版的N分期是否具有更好的臨床實用性和可重復性仍需要進行大量的臨床驗證。傳統(tǒng)的N分期受清掃淋巴結(jié)數(shù)目的影響較大，Wu等[3]認為應進行充分的淋巴結(jié)清掃，至少要檢出15枚淋巴結(jié)，以保證準確評估患者預后。但在實際臨床工作中，由于患者個體、手術(shù)方式等差異，難以保證所有患者均能進行足夠數(shù)目的淋巴結(jié)清掃，這勢必會影響對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的準確判斷，進而影響N分期的準確性，這種現(xiàn)象稱之為“分期偏移”[4]。朱耀等[5]認為陽性淋巴結(jié)個數(shù)受到手術(shù)范圍和手術(shù)技術(shù)的影響，例如淋巴結(jié)活檢中發(fā)現(xiàn)單枚陽性淋巴結(jié)的預后顯然不同于清掃多枚淋巴結(jié)卻只發(fā)現(xiàn)一枚陽性淋巴結(jié)患者的預后，此外手術(shù)技術(shù)會影響可獲得的淋巴結(jié)的總數(shù)。

MLNR是術(shù)中切除淋巴結(jié)總數(shù)中陽性淋巴結(jié)數(shù)目所占的比率。MLNR不受切取淋巴結(jié)所在部位及數(shù)量的影響，以MLNR為依據(jù)的分期方法較傳統(tǒng)的N分期方法更具優(yōu)勢，是N分類方法的有益補充。近年來研究發(fā)現(xiàn)MLNR能夠更好地預測多種惡性腫瘤的預后，包括胃癌[6-7]、結(jié)直腸癌[8]、胰腺癌[9]及乳腺癌[10]等。Bilici等[11]通過回顧性分析了202例根治性切除術(shù)后胃癌患者的臨床資料指出MLNR可作為胃癌患者預后的獨立預測指標，此外，通過單因素和多因素生存分析證實，MLNR及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性數(shù)目均與胃癌患者預后顯著相關(guān)[7]；MLNR可作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性胃癌患者預后的獨立、有效的預測指標，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性數(shù)目則不具有獨立的預后價值。在一項陰莖癌研究證實了對于患者的長期預后而言，淋巴結(jié)比率是比淋巴結(jié)數(shù)目更好的預后指標，能夠有效區(qū)分不同復發(fā)危險的患者[12]。

本研究通過SEER數(shù)據(jù)庫分析了較大樣本量的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，結(jié)果表明高MLNR患者較低MLNR者預后更差，有統(tǒng)計學差異，MLNR是不良的獨立預后因素。此外本研究中，根據(jù)Cox多因素生存分析結(jié)果建立了基于MLNR的列線圖預后模型，可簡單方便的預估膽囊癌患者預后。

盡管MLNR已經(jīng)逐漸被臨床和病理醫(yī)師所認可，但是MLNR分層截斷值尚缺乏統(tǒng)一標準，以往的研究采用了不同的分層方法，包括中位數(shù)、四分位數(shù)以及Nagelkerke’sr2指數(shù)等，不同的分層標準導致研究結(jié)果的差異，可能限制了其在臨床工作中的進一步應用。

總之，MLNR是預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膽囊癌患者獨立預后因素，其不受送檢淋巴結(jié)數(shù)目的影響，有希望更準確的指導患者術(shù)后治療、療效評估以及預后判斷。