吳曉紅　郭紅霞

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌前鞘懸吊固定術(shù)治療子宮脫垂的臨床療效。 方法 采用回顧性分析方法對我院2016年3月～2017年3月接診的22例子宮脫垂患者行腹腔鏡下腹直肌前鞘懸吊固定術(shù)，觀察患者治療后的臨床有效率、手術(shù)時間、出血量、住院時間等，并對患者進行為期1年的隨訪，記錄復(fù)發(fā)率。結(jié)果 治療有效率高達95.45%；手術(shù)時間為（26.68±3.37）min；術(shù)中出血量（18.34±1.43）mL；平均住院時間（5.13±0.67）d；術(shù)后未見嚴重并發(fā)癥，隨訪1年，未見復(fù)發(fā)病例。 結(jié)論 腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌前鞘懸吊固定術(shù)是治療子宮脫垂的有效術(shù)式，具有安全、創(chuàng)傷小、近期療效顯著等優(yōu)點，可在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 子宮脫垂；腹腔鏡手術(shù)；腹直肌前鞘懸吊固定術(shù)；陰道修補術(shù)

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）20-0079-03

Clinical analysis on 22 cases of uterine prolapse treated with laparoscopic prolapsed uterus anterior rectus sheath suspension and fixation

WU Xiaohong GUO Hongxia

Department of Gynecology and Obstetrics， Shuyang Affiliated， Hospital Nanjing University of Chinese Medicine， Shuyang 223600， China

[Abstract] Objective To observe and investigate the clinical efficacy of laparoscopic prolapsed uterus anterior rectus sheath suspension and fixation in the treatment of uterine prolapse. Methods A retrospective analysis method was used in this study. 22 patients with uterine prolapse who were admitted to our hospital between March 2016 and March 2017 were given laparoscopic anterior rectus sheath suspension and fixation. The clinical efficacy， operation time， amount of blood loss， and hospital stay after treatment were observed. Patients were followed up for 1 year and the recurrence rate was recorded. Results The treatment efficiency was as high as 95.45%；the operation time was（26.68±3.37） min； the amount of intraoperative blood loss was（18.34±1.43）mL； the average length of hospital stay was （5.13±0.67）d； there were no serious complications after surgery. After one year of follow-up，no recurrences were found. Conclusion The laparoscopic prolapsed uterus anterior rectus sheath suspension and fixation is an effective surgical treatment for uterine prolapse. It has such advantages as good safety， less trauma， and significant short-term efficacy， which can be widely promoted in clinical practice.

[Key words] Uterine prolapse； Laparoscopic surgery； Anterior rectus sheath suspension and fixation； Vaginal fixation

子宮脫垂又稱子宮脫出，屬婦科常見病，指子宮從正常的解剖位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮完全脫出陰道口以外，患者通常合并陰道前壁/后壁膨出。有關(guān)研究指出，子宮脫垂的病因與支持子宮的各個韌帶以及骨盆底托力減弱有關(guān)，在重體力勞動、營養(yǎng)不良、多產(chǎn)婦女中比較常見[1-2]。以往，臨床通常應(yīng)用曼式手術(shù)、陰道封閉術(shù)、子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道前壁、后壁修補術(shù)治療子宮脫垂，但上述三種手術(shù)均存在一定弊端，無法修復(fù)患者盆底功能，且對于年老體弱的患者而言，并不能耐受陰道封閉術(shù)[3-5]。腹直肌前鞘懸吊固定術(shù)是通過將子宮懸吊至腹直肌，幫助子宮恢復(fù)正常的生理解剖位置，對于盆底修復(fù)改善具有重要意義。為探討該手術(shù)的治療效果，現(xiàn)對我院接診的22例子宮脫垂患者進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年3月～2017年3月接診的22例子宮脫垂患者，入選患者年齡30～79歲，中位年齡（54.5±3.7）歲。病程2個月～30年，平均（15.1±0.1）年。子宮脫垂程度：Ⅰ度4例，子宮脫垂Ⅱ度16例，子宮脫垂Ⅲ度2例。合并癥：單純子宮脫垂2例，脫垂程度均為Ⅱ度；合并會陰陳舊性裂傷Ⅱ度1例，合并陰道前壁膨出10例，合并陰道后壁膨出1例，合并陰道前壁、后壁膨出9例（其中包括1例同時合并會陰陳舊性裂傷Ⅲ度）。22例患者中，有12例有高血壓病史，1例合并2型糖尿病。入選患者術(shù)前接受常規(guī)降壓、降血糖治療，待血糖和血壓恢復(fù)正常后手術(shù)。入選患者無心、肝、腎、肺、腦等急性期器質(zhì)性病變。

1.2 手術(shù)方法

絕經(jīng)婦女術(shù)前使用戊酸雌二醇片或結(jié)合刺激素軟膏涂抹陰道壁2～3 d。術(shù)前3 d給予半流質(zhì)飲食，每天行陰道擦洗。術(shù)前一晚和手術(shù)當天分別進行1次清潔灌腸，常規(guī)陰部備皮?；颊呷“螂捉厥?，給予全麻。合并陰道前壁、后壁膨出及陳舊性會陰裂傷的患者，首先行陰道前壁和（或）后壁修補術(shù)及陳舊性會陰裂傷修補術(shù)。

（1）陰道前壁修補術(shù)：于患者膀胱宮頸溝下注入生理鹽水，使用宮頸鉗在尿道口下方1 cm處夾持陰道壁，自此處作切口，沿兩側(cè)分別向下斜行至前穹隆宮頸外側(cè)，于頂端朝下做一切口，使之形成三角形切口深達膀胱筋膜外。鈍性加銳性分離后，采用電刀燒灼中間區(qū)域，去除陰道壁的黏膜，并用2-0可吸收實施外荷包縫合，將表層筋膜固定在膀胱位置，并在陰道前壁粘膜處實施間斷縫合，留置導(dǎo)尿管。

（2）陰道后壁修補術(shù)：使用鼠齒鉗夾住兩側(cè)小陰唇的內(nèi)下方，剪開兩鉗間的后陰道黏膜和會陰皮膚邊緣約為陰道口寬度，生理鹽水注入到陰道后壁與直腸間隙，分離陰道直腸筋膜間隙，上至直腸膨出頂峰位置，并向兩側(cè)做斜下切口，分離陰道兩側(cè)的黏膜和直腸，使用電刀燒灼中間區(qū)域，去除陰道壁的黏膜，并使用可吸收線進行荷包縫合。再用1號可吸收線間斷縫合肛提肌內(nèi)緣2～3針，修復(fù)陰道及會陰體，剪去多余的部分陰道黏膜，2-0可吸收線自頂端間斷縫合陰道后壁（以處女膜環(huán)為標記），會陰部皮膚細絲線間斷縫合或3-0可吸收線皮內(nèi)縫合。

（3）合并陳舊性會陰裂傷的患者行會陰裂傷修補術(shù)，方法如下：使用鼠齒鉗牽引兩側(cè)處女膜最下緣，然后另用鼠齒鉗鉗夾直腸陰道壁末端，并將陰道壁邊緣向上提拉。分離陰道壁與直腸，切開陰道壁并向兩側(cè)分離直至陰道黏膜瓣，充分顯露直腸、肛門括約肌、肛提肌，切除直腸裂口瘢痕，并使用2-0可吸收線縫合直腸黏膜，并間斷縫合撕裂的直腸壁，縫合間隔約0.5 cm。應(yīng)用鼠齒鉗將兩側(cè)凹陷的肛門括約肌夾取后使之向中線靠攏，并用粗慕絲線縫合，同時使用2-0可吸收線縫合直腸筋膜，離斷肛提肌，將多余的陰道黏膜剪掉，并實施縫合，重建會陰體。

（4）將上述合并癥處理完成后，實施腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌前鞘懸吊固定術(shù)治療，方法如下：選取患者臍孔、反麥氏點、正麥氏點、左側(cè)下腹位置作手術(shù)切口，前兩處切口為10 mm，后兩處切口為5 mm，建立人工氣腹并實施穿刺，進針點位于患者左側(cè)宮角前壁，使用愛惜幫3號X-510線從后壁出針，然后在經(jīng)過右側(cè)宮角后壁進針由前壁出針，電凝子宮前壁漿膜。于患者恥上二橫指處作一個長為5 mm的切口，以斜45°左腹和右腹分別置入Trocar，兩穿刺點之間間距8 cm以上，于交叉宮角處牽引風(fēng)險，并拉出腹腔打結(jié)后懸吊在腹直肌前鞘，放置在宮頸外口距離坐骨棘上方1 cm處的位置。手術(shù)后，留置尿管約48 h，術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染治療2 d。

1.3 療效評判標準

臨床療效[6]：痊愈：子宮恢復(fù)正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，所有癥狀完全消失。有效：陰道前壁、后壁膨出癥狀消失，但子宮尚未恢復(fù)至正常解剖位置，患者癥狀有所好轉(zhuǎn)。無效：子宮未恢復(fù)正常的解剖位置，癥狀無好轉(zhuǎn)，或病情加重。

1.4 觀察指標

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。術(shù)后分別于1、3、6、12個月對患者進行隨訪，記錄隨訪結(jié)果。

2 結(jié)果

本研究共納入22例子宮脫垂病例，痊愈19例，占比86.36%；有效2例，占比9.09%；無效1例，占比4.55%，總有效率為95.45%。平均手術(shù)時間為（26.68±3.37）min；術(shù)中出血量（18.34±1.43）mL；平均住院時間（5.13±0.67）d。對所有患者經(jīng)隨訪1年，結(jié)果提示，除外3例年齡70歲以上及1例喪偶者外均能正常性生活，其中4例患者術(shù)后出現(xiàn)腹壁牽拉不適，1個月后不適感消失。1例患者術(shù)后3個月發(fā)生輕度陰道前壁膨出，術(shù)后1年，未發(fā)現(xiàn)短期復(fù)發(fā)病例。

3 討論

子宮脫垂屬婦科常見病，尤其是我國已經(jīng)進入老齡化社會，使得盆腔臟器脫垂的發(fā)生率逐漸提高，現(xiàn)已成為嚴重影響中老年婦女生活質(zhì)量的疾病。近幾年，隨著人們對生活質(zhì)量要求及手術(shù)治療要求的提高，臨床對盆地解剖研究的深入，手術(shù)器械改進，盆底重建術(shù)有了迅猛發(fā)展，治療效果也隨之提高。傳統(tǒng)手術(shù)治療子宮脫垂的效果欠佳，如曼式手術(shù)、陰道前壁、后壁修補術(shù)、陰道封閉術(shù)等，但以上手術(shù)方式并不適用于所有個體，術(shù)中可能出現(xiàn)器官損傷，術(shù)后復(fù)發(fā)、網(wǎng)片外露等情況[7-9]。

盆底結(jié)構(gòu)屬于完整的有機整體，并與神經(jīng)和激素緊密關(guān)聯(lián)，雖然目前子宮脫垂的病因尚不明確，但對于盆底的整體理論認為，在保留子宮的前提下恢復(fù)盆底器官的正常解剖結(jié)構(gòu)，并盡量預(yù)防術(shù)后穹隆膨出，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生為今后治療的總體方向。

臨床治療子宮脫垂的方法眾多，但不同手術(shù)方式各有優(yōu)劣，目前，臨床主要以保留子宮和切除子宮為量大依據(jù)。研究表明，子宮是女性的重要生殖器官，也是重要的內(nèi)分泌器官，無論采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)亦或腹腔鏡全子宮切除術(shù)，均會導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)受損，從而引起盆腔臟器脫垂、張力性尿失禁、盆底功能障礙性疾病，對女性的身心健康造成嚴重影響[10]。以往，臨床可在術(shù)中置入補片實施盆底重建，從而防止盆腔臟器脫垂，但受補片侵蝕的影響，患者術(shù)后可能出現(xiàn)排尿、排便、性交困難等不良反應(yīng)，從而降低患者術(shù)后生活質(zhì)量，加上手術(shù)費用昂貴，因此，患者接受度低[11-12]。而其他盆腔臟器脫垂手術(shù)方式，如曼氏手術(shù)、陰道前壁、后壁修補術(shù)、經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高，患者不耐受。

腹腔鏡下脫垂子宮腹前肌前鞘懸吊術(shù)的原理是人為將子宮前壁形成創(chuàng)面，并將其懸吊在腹壁前，其目的是防止脫垂[13]。與其他傳統(tǒng)方式比較，由于有子宮縱軸的長度，因此無需補片，就能降子宮底縫合在腹直肌前鞘，因此，手術(shù)方式簡單，方便，無需植入補片，從而避免了排異和補片侵蝕[14-15]。由于術(shù)后陰道軸向?qū)m骶韌帶懸吊，更符合正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，因此，在脫出陰道口外的子宮脫垂患者中比較適宜。另外，腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌前鞘懸吊固定術(shù)有助于改善患者陰道松弛狀態(tài)，維持盆腔解剖結(jié)構(gòu)的完整性，從一定程度上改善壓力性尿失禁，同時，該手術(shù)可保留患者子宮，因此可滿足大多數(shù)女性的手術(shù)要求。本研究結(jié)果提示，納入的22例患者中，治療有效率高達95.45%，手術(shù)時間及住院時間也比較短。對患者隨訪6～12個月，未見復(fù)發(fā)病例，部分患者存在輕微不適感，均于1個月后消失，且術(shù)后未見嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌前鞘懸吊固定術(shù)是治療子宮脫垂的有效術(shù)式，具有安全、創(chuàng)傷小、近期療效顯著等優(yōu)點，可在臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 李文亮，魏向群，張磊.腹腔鏡下腹直肌前鞘子宮固定術(shù)治療子宮脫垂的臨床分析[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，36（3）：72-74.

[2] 王君，周秋霞，劉潔，等.腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)治療子宮脫垂的臨床效果及生活質(zhì)量分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（20）：2510-2512.

[3] 金海紅，孟津，張軍.腹腔鏡改良子宮懸吊術(shù)治療子宮脫垂的效果觀察[J].中國綜合臨床，2016，32（3）：214-217.

[4] 胡秀紅，尹勝，曾晶.腹腔鏡下子宮懸吊術(shù)與陰道前后壁修補術(shù)治療子宮脫垂療效觀察[J].中國醫(yī)師雜志，2013，15（2）：204-206.

[5] 孫秀云，邵繼宏，孫連華，等.腹腔鏡腹直肌懸吊術(shù)治療子宮脫垂50例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2015， 31（11）：1038-1039.

[6] 雷秀清，包琦，馬忠平.腹腔鏡下子宮腹直肌前鞘懸吊術(shù)治療盆腔臟器脫垂的療效[J].江蘇醫(yī)藥，2015，41（21）：2603-2604.

[7] 黃早秀，劉榮秀，易淑英.腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊固定術(shù)治療子宮脫垂的臨床效果探討[J].中國當代醫(yī)藥，2017，10（7）：130-132.

[8] 王君，周秋霞，劉潔，等.腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)治療子宮脫垂的臨床效果及生活質(zhì)量分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，（20）：2510-2512.

[10] 郭紅霞，陸瑞，耿悅.30例腹腔鏡下子宮腹直肌前鞘懸吊術(shù)治療盆腔臟器脫垂臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2017，11（13）：75-76.

[11] 金欣，李桂林，王倩.腹腔鏡子宮體腹直肌外懸吊術(shù)治療子宮脫垂的療效分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（15）：201-203.

[12] 陸靜，周德蘭，韓素萍.陰道頂端懸吊術(shù)治療盆腔臟器脫垂療效分析[J].江蘇醫(yī)藥，2015，41（22）：2746-2747.

[13] 黃早秀，劉榮秀，易淑英.腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊固定術(shù)治療子宮脫垂的臨床效果探討[J].中國當代醫(yī)藥，2017，24（7）：130-132.

[14] 高瑜，黃海偉.陰道前壁黏膜瓣自體懸吊術(shù)對盆腔臟器脫垂患者盆底功能改善的影響[J].中國婦幼保健，2017， 32（9）：2030-2032.

[15] 陳艷琴，龔健，王家俊，等.Campbell術(shù)聯(lián)合陰道黏膜瓣懸吊術(shù)治療中度前盆腔臟器脫垂的療效[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（9）：1058-1059.

（收稿日期：2018-04-01）