劉光雪 鐘愛喜 潘小波 彭利輝 盧其芳 潘美貞 李榮婷

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔修復(fù)科，南寧市 530021)

口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是口腔醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，也是口腔醫(yī)學(xué)生成長為合格口腔臨床醫(yī)師的重要途徑[1]?？谇会t(yī)學(xué)中最重要的部分是口腔修復(fù)學(xué)，這是一門應(yīng)用性、綜合性及實踐性均較強的學(xué)科，與臨床結(jié)合緊密[2]。口腔修復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在實踐操作多、難、復(fù)雜等特點。學(xué)生不僅要扎實掌握口腔修復(fù)理論，還要熟練掌握修復(fù)的臨床操作技能，同時應(yīng)學(xué)會基本的科研方法和培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力。PBL即基于問題的學(xué)習(xí)(problem-based leaning)，強調(diào)以學(xué)生為中心的自主式和啟發(fā)式教學(xué)，能最大限度地培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力[3]。LBL則是以講授為基礎(chǔ)的灌輸式教學(xué)模式(lecture-based learning)，學(xué)生以記憶基礎(chǔ)理論為主，其以教師為中心，主要通過教師的課堂講授[4]。我科自2015年接受口腔修復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以來，嘗試將診療問題解決型PBL教學(xué)模式[5]用于修復(fù)科培訓(xùn)中，逐步探索并改進(jìn)，效果滿意?，F(xiàn)將應(yīng)用情況報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我科2013年1月至2015年6月招收的口腔修復(fù)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)受訓(xùn)醫(yī)師共28名，設(shè)為A組，均采用傳統(tǒng)的LBL培訓(xùn)方法；2015年6月至2017年12月招收的55名醫(yī)師設(shè)為 B組，采用PBL教學(xué)模式。A組男10名，女18名，年齡22～27歲，其中在讀研究生6名，工作兩年后再參加培訓(xùn)者5名，應(yīng)屆大學(xué)本科畢業(yè)生17名。B組男20名，女35名，年齡22～25歲，均為大學(xué)本科應(yīng)屆畢業(yè)生。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 A組采用傳統(tǒng)LBL培訓(xùn)模式，以帶教老師為主體，以培訓(xùn)細(xì)則為導(dǎo)向，由帶教老師按照培訓(xùn)細(xì)則要求，自行制定教學(xué)計劃和進(jìn)度。B組采用PBL教學(xué)培訓(xùn)模式，以4～5名受訓(xùn)醫(yī)師為一個學(xué)習(xí)小組，從中民主推選出1名組長，負(fù)責(zé)組織討論與記錄。在帶教老師的指導(dǎo)下，根據(jù)培訓(xùn)要求選擇臨床真實、典型病例并提出問題，組長組織組員就所提問題查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料做系統(tǒng)梳理并整理匯報。具體實施如下：①提出問題：帶教老師根據(jù)培訓(xùn)大綱要求，選擇典型的病例并進(jìn)行椅旁診治示教，同時就患者臨床表現(xiàn)、檢查、診斷、修復(fù)方案等提出問題；②自主學(xué)習(xí)：受訓(xùn)醫(yī)師圍繞帶教老師選擇的病例及提出的問題進(jìn)行自學(xué)，通過查閱教材、參考書、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫等相關(guān)文獻(xiàn)資料，獲得該病種的相關(guān)知識，并加以分析、討論并解決老師提出的問題，然后歸納總結(jié)，以講稿的形式在每周例行的晨會上宣講；③集中討論：各學(xué)習(xí)小組每月兩次定期集中討論各組所選病例及老師所提出的問題，本組的病倒、問題可推舉一名代表宣講，他組的醫(yī)師對該小組的發(fā)言內(nèi)容提出自己的看法并討論，最后帶教老師予以點評，引導(dǎo)分析且加以引申；④歸納總結(jié)：討論完畢，由本組對他組醫(yī)師提出的問題及討論意見進(jìn)行歸納總結(jié)，闡明思維邏輯，寫成綜述或論文，交由帶教老師修改。

1.3 教學(xué)效果評價 對兩組進(jìn)行問卷調(diào)查，了解受訓(xùn)醫(yī)師對傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式和PBL教學(xué)模式的評價。問卷內(nèi)容包括該教學(xué)模式是否能提高自身學(xué)習(xí)興趣，是否能提高問題分析和解決能力，是否能夠提高自主學(xué)習(xí)能力和團隊協(xié)作能力等。兩組受訓(xùn)醫(yī)師在修復(fù)臨床專業(yè)培訓(xùn)結(jié)束時進(jìn)行出科考核，考核內(nèi)容包容理論考核和技能考核。理論考核中客觀題、主觀題各占50%；技能考核中病例修復(fù)方案制定與實踐操作各占50%。考核的難度、嚴(yán)謹(jǐn)度嚴(yán)格參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 教學(xué)模式評價比較 共發(fā)放問卷83份，收回83份，其中A組問卷28份，B組問卷55份，有效率100%。B組中90.91%(50/55)的受訓(xùn)醫(yī)師認(rèn)為自己所受的培訓(xùn)模式能夠有效提高自身學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力，同時分析問題、解決問題的能力也得到較大提高，另9.09%(5/55)的受訓(xùn)醫(yī)師認(rèn)為自己所受的培訓(xùn)模式不能提高學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)的能力。A組中53.57%(15/28)的受訓(xùn)醫(yī)師認(rèn)為自己所受的培訓(xùn)模式能有效提高學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力，同時分析問題、解決問題的能力也得到較大提高，另46.43%(13/28)的受訓(xùn)醫(yī)師認(rèn)為所受的培訓(xùn)模式不能提高學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、分析問題和解決問題的能力。B組受訓(xùn)醫(yī)師對所受的PBL培訓(xùn)模式的評價要明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.230，P<0.001)。

2.2 出科考核情況比較 B組受訓(xùn)醫(yī)師出科時的理論考核及技能考核成績均高于A組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組受訓(xùn)醫(yī)師出科考試成績比較 (x±s，分)

3 討 論

PBL教學(xué)法是由美國Barrous教授于1969年在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)開始試行的教學(xué)模式，隨后在世界范圍內(nèi)得到有效推廣和應(yīng)用[6]。據(jù)WHO報告，全球目前有1 700余所醫(yī)學(xué)院采用PBL模式教學(xué)，而且這個數(shù)字還在不斷增加[7]。區(qū)別于針對醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的學(xué)習(xí)方法開展的PBL教育，對規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師采用診療問題解決型PBL教育,具體表現(xiàn)在選取臨床典型病例，椅旁實施，以患者需要為基礎(chǔ)，對患者進(jìn)行整體把握，從患者身上找到要解決的問題并一一加以解決。在這種“典型病例-明確問題-查閱資料-小組討論-解決問題-歸納總結(jié)”的流程模式中，于帶教老師指導(dǎo)下，以病例為先導(dǎo)，以問題作基礎(chǔ)，讓受訓(xùn)醫(yī)師充分發(fā)揮主觀能動性，進(jìn)行深度和廣度的挖掘?qū)W習(xí)，從而培養(yǎng)一系列技能如知識整合能力、認(rèn)知能力、小組學(xué)習(xí)及自主學(xué)習(xí)能力、團隊協(xié)作能力和臨床思辨能力[8]，這些能力都是作為一名合格臨床醫(yī)師所應(yīng)必備的能力。

傳統(tǒng)帶教模式為“師傅帶徒弟”模式，以教師為主，學(xué)生為輔，過度注重知識的單向傳遞，不利于受訓(xùn)醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣的提高和創(chuàng)新精神的培養(yǎng)。醫(yī)師本身對學(xué)習(xí)提不起興趣，自主探索學(xué)習(xí)的能力不足，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力不強，科研創(chuàng)新能力低、臨床思辨能力弱等，很難符合現(xiàn)代化臨床醫(yī)師的要求。

從問卷調(diào)查結(jié)果看出，B組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣與自主性，提高分析與解決問題能力，提高臨床思辨能力，提高團隊協(xié)作能力方面，均比A組明顯，說明PBL模式得到了受訓(xùn)醫(yī)師的肯定和歡迎。作為口腔醫(yī)學(xué)的重要組成部分，口腔修復(fù)臨床是在口腔醫(yī)學(xué)、口腔解剖生理學(xué)等學(xué)科知識為基礎(chǔ)，與信息科學(xué)、材料科學(xué)、計算機學(xué)、生物力學(xué)、美容生物醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合的一門二級學(xué)科。教學(xué)過程中也發(fā)現(xiàn)， 由于住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時間短， 部分常見病接觸較少，導(dǎo)致有些問題無法形成討論，只能又變成輔導(dǎo)教師講授的傳統(tǒng)模式，這與之前研究相一致[5]。在口腔修復(fù)臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，采用PBL教學(xué)模式可以有效利用醫(yī)師原有的醫(yī)學(xué)知識儲備，在特定的診治場景中，通過實際臨床問題展開討論，重新構(gòu)建口腔修復(fù)臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)知識體系與臨床技能，充分調(diào)動受訓(xùn)醫(yī)師的主觀能動性，激發(fā)他們的批判性思維；同時培養(yǎng)了受訓(xùn)醫(yī)師的語言表達(dá)能力，增強醫(yī)患溝通和醫(yī)技溝通能力，是促進(jìn)受訓(xùn)醫(yī)師思考與學(xué)習(xí)、培養(yǎng)高層次的符合社會需求的口腔修復(fù)臨床醫(yī)師的有效培訓(xùn)手段。

從出科考核成績看，B組理論考核成績、技能考核成績明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，將PBL模式應(yīng)用于口腔修復(fù)臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，有利于培養(yǎng)受訓(xùn)醫(yī)師的臨床思維，拓寬科研思路，整合所儲備的醫(yī)學(xué)知識，提高解決問題的能力。PBL模式是以臨床問題為切入點，讓受訓(xùn)醫(yī)師學(xué)會如何去獲取自己所需要的知識，引導(dǎo)學(xué)生熟練掌握該部分培訓(xùn)內(nèi)容，從而整理出較為清晰的臨床思維，做到以點概面，融會貫通[9]?？杉ぐl(fā)學(xué)習(xí)者主動學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)興趣，在查閱資料、歸納總結(jié)、團隊協(xié)作及終生學(xué)習(xí)等方面都具較大的優(yōu)勢[10]。此種培訓(xùn)模式在很大程度上實現(xiàn)了師生間、生生間的聯(lián)合互動，幫助受訓(xùn)醫(yī)師形成較為全面系統(tǒng)的臨床診治思維，為受訓(xùn)醫(yī)師成為“真正合格的醫(yī)生”奠定基礎(chǔ)。

帶教老師在PBL培訓(xùn)模式實施過程中起關(guān)鍵作用。首先，老師需要熟練掌握該培訓(xùn)模式的詳細(xì)步驟和具體實施方法，同時根據(jù)培訓(xùn)細(xì)則選擇相應(yīng)典型病例并提出相關(guān)問題，問題應(yīng)由淺入深；其次，老師需要較好地引導(dǎo)受訓(xùn)醫(yī)師查閱資料，從循證醫(yī)學(xué)到臨床思辨的轉(zhuǎn)換。因此，要求老師的基礎(chǔ)理論知識、最新專業(yè)動態(tài)都必須了然于心，才能把教與引結(jié)合起來，讓受訓(xùn)醫(yī)師真正理解和掌握知識，在受訓(xùn)過程中提高綜合素質(zhì)和臨床技能。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的最終目的是培養(yǎng)符合社會需求的合格的臨床醫(yī)生。在以人為本的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念下，結(jié)合我國口腔修復(fù)臨床醫(yī)師的現(xiàn)狀，探索新的人才培養(yǎng)模式是我們的當(dāng)務(wù)之急，而PBL培訓(xùn)模式正符合這一培訓(xùn)理念。相信在不久的將來，通過對PBL培訓(xùn)模式的不斷改進(jìn)和應(yīng)用，會培養(yǎng)出更多高層次、高素質(zhì)的口腔修復(fù)臨床醫(yī)生。