湯春泉 汪天芳 占衛(wèi)兵

(1 廣東省陽春市中醫(yī)院暨廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬陽春中醫(yī)院骨科，陽江市 529600；2 廣東石錄銅業(yè)公司醫(yī)院骨科，陽江市 529600)

孟氏骨折是指尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位，多見于兒童，閉合復(fù)位效果滿意。成人孟氏骨折臨床較少見，往往是強(qiáng)大暴力下造成尺骨骨折，環(huán)狀韌帶和周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊等損傷，以及橈骨頭破壞，在治療上要重建正常肘部和前臂解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，恢復(fù)正常肘部和前臂功能[1]。以往采用石膏和手法整復(fù)，操作簡單、費用低，但固定不牢靠，往往因不良運動和姿勢造成橈骨頭不穩(wěn)定而發(fā)生再脫位、尺骨斷端移位，骨折轉(zhuǎn)為陳舊性，引起一系列功能障礙，嚴(yán)重影響日常生活，最終需手術(shù)治療。手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定可使骨折斷端達(dá)到有效對應(yīng)，能增強(qiáng)對橈骨頭和尺骨骨折復(fù)位后穩(wěn)定性，有效防止橈骨頭再脫位和尺骨骨折移位，從而減少并發(fā)癥、后遺癥[2-3]。本次研究采用克氏針固定上尺橈關(guān)節(jié)治療成人孟氏骨折取得良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2016年8月在我院住院的62例成人孟氏骨折患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成研究組和對照組，每組31例。兩組性別、年齡、受傷至入院時間、入院至手術(shù)時間、受傷原因、受傷部位、臨床分型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合孟氏骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均擇期手術(shù)，有明確的手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證；③未合并病理性骨折；④患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)活動者；②存在脊柱疾病和腦組織等神經(jīng)源性疾病，或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松不宜手術(shù)者；③病理性骨折者。

1.3 方法 術(shù)前兩組均常規(guī)拍雙前臂全長正、側(cè)位X線片。

1.3.1 研究組 予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。采用Boyd入路，切口近端起自肱骨干外側(cè)向下經(jīng)肱骨外髁、橈骨頭和尺骨干間隙，直到尺骨嵴，其深層的近端通過腕屈肌和肱三頭肌間隙，遠(yuǎn)端通過尺側(cè)腕伸肌和肘肌之間，自肘肌的深層顯露出旋后肌在尺骨上的起點，顯露關(guān)節(jié)囊，并縱行切開關(guān)節(jié)囊，注意勿傷及肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的尺骨止點，顯露橈骨頭和尺骨骨折端。根據(jù)骨折粉碎程度、移位情況使用AO技術(shù)對尺骨干應(yīng)用DCP和LC-DCP或鎖定鋼板固定，骨折端兩側(cè)骨干至少3枚螺釘固定，鋼板置于尺骨背側(cè)(張力側(cè))，尺骨解剖復(fù)位后部分患者橈骨頭很容易回位，若橈骨頭手法復(fù)位困難，則行切開復(fù)位，復(fù)位肱橈關(guān)節(jié)及上尺橈關(guān)節(jié)，使用兩枚直徑2.0 mm克氏針橫向固定上尺橈關(guān)節(jié)。術(shù)后屈曲位繃帶固定，3 d后行肘關(guān)節(jié)屈伸活動，克氏針6周后拔除，積極進(jìn)行功能鍛煉。

1.3.2 對照組 予手法閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定術(shù)。臂叢麻醉或全身麻醉下，在C臂機(jī)下消毒術(shù)野，用電鉆自尺骨鷹嘴端中心經(jīng)皮膚刺入骨皮質(zhì)導(dǎo)入尺骨近端髓腔，然后進(jìn)行復(fù)位，在C臂機(jī)透視下緩慢打入遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)，以超過骨折端5 cm為宜。在握前臂上下端進(jìn)行折端復(fù)位。將針尾留在皮下，再用石膏固定于功能位。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間。術(shù)后1年觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括橈骨頭復(fù)位不良或再脫位、骨折成角畸形、骨折延遲愈合或不愈合、功能障礙(包括前臂旋轉(zhuǎn)和肘關(guān)節(jié)功能障礙)。術(shù)前、術(shù)后6個月采用改良肘關(guān)節(jié)HSS評分進(jìn)行評價，分?jǐn)?shù)越高則預(yù)后越好[4]。采用Mackay評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定[5]：分為優(yōu)、良、差三個等級。術(shù)后影像學(xué)評價按Nakamura標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：橈骨頭完全復(fù)位，無骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；良：橈骨小頭半脫位，有骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；差：橈骨小頭全脫位?？傆行?(優(yōu)+良)/總例數(shù)×量100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時間明顯長于對照組，骨折愈合時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 改良肘關(guān)節(jié)HSS評分比較 術(shù)前，兩組疼痛、功能、伸屈范圍、肌力、屈伸、旋轉(zhuǎn)及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組上述評分均獲得顯著提高，且研究組提高幅度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者改良肘關(guān)節(jié)HSS評分比較 (x±s，分)

續(xù)表3

組別屈伸術(shù)前術(shù)后旋轉(zhuǎn)術(shù)前術(shù)后總分術(shù)前術(shù)后對照組5.98±1.267.22±1.45*3.11±1.184.77±1.32*43.44±8.8362.67±8.45*研究組5.96±1.118.11±1.65*3.03±1.156.11±1.64*44.11±8.8177.35±9.94*t值0.0225.6930.63711.2571.00210.394P值0.9930.0310.421<0.0010.124<0.001

注：與術(shù)前相比，*P<0.05。

2.3 預(yù)后比較 研究組臨床預(yù)后、影像學(xué)預(yù)后優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4、表5。

表4 兩組患者臨床預(yù)后比較 [n(%)]

表5 兩組患者影像學(xué)預(yù)后比較 [n(%)]

2.4 并發(fā)癥比較 研究組橈骨頭復(fù)位不良或再脫位、骨折成角畸形、骨折延遲愈合或不愈合、功能障礙發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討 論

尺橈骨通過關(guān)節(jié)囊、纖維軟骨、旋前方肌、骨間膜等相互連接，形成相互協(xié)調(diào)的運動整體，在成人孟氏骨折中因尺骨骨折兩斷端成角或畸形，前臂長度失去尺骨支撐作用。當(dāng)暴力作用在橈骨上時，促使橈骨頭和尺骨間環(huán)狀韌帶受到破壞，會出現(xiàn)相應(yīng)的脫位，橈骨也失去對前臂的支撐作用，致使尺骨、橈骨均短縮。只有當(dāng)尺骨復(fù)位堅強(qiáng)內(nèi)固定后才能促使橈骨頭復(fù)位[6-7]。

報道[8]稱，孟氏骨折治療的關(guān)鍵是早期明確診斷，然后對尺骨進(jìn)行牢固固定，讓橈骨頭脫位能獲得滿意恢復(fù)，并要配合以一定時間的制動。本研究中對尺骨干骨折進(jìn)行強(qiáng)有力的固定，和對照組克氏針固定比較，其優(yōu)勢性在于鋼板設(shè)計合理，和尺骨形態(tài)一致性好，對周圍軟組織刺激性低，能有助于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。同時，鋼板固定形成的框架結(jié)構(gòu)對骨折有支撐作用，能恢復(fù)骨折完整性，可降低骨膜損傷，減少對骨折端血運破壞。但臨床上仍有5%患者會出現(xiàn)橈骨頭復(fù)位困難，或出現(xiàn)上尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)現(xiàn)象[9]。

上尺橈關(guān)節(jié)由橈骨頭柱狀唇和尺骨橈骨切跡組成，周圍有韌帶和關(guān)節(jié)囊維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，其穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是由環(huán)狀韌帶、斜形韌帶和骨間膜周圍韌帶構(gòu)成，環(huán)狀韌帶包繞橈骨頭并將其固定在尺骨橈側(cè)切跡正常范圍內(nèi)，保證橈骨頭活動在正常范圍。斜形韌帶可加強(qiáng)上尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，限制前臂過度內(nèi)外旋，其和骨間膜韌帶聯(lián)合能限制前臂過度外旋[10-11]。本研究采用克氏針固定上尺橈關(guān)節(jié)，原因是環(huán)狀韌帶對Bado分型Ⅱ型以上，切開修復(fù)韌帶往往難以把握松解度，同時可能會影響前臂旋轉(zhuǎn)功能，而采用報道的筋膜條重建韌帶其強(qiáng)度不夠，容易引起肘關(guān)節(jié)粘連，造成橈神經(jīng)損傷，或因上尺橈關(guān)節(jié)損傷引起骨化性肌炎、骨橋形成等并發(fā)癥，而克氏針固定就能穩(wěn)定上尺橈關(guān)節(jié)，通過閉合復(fù)位橈骨頭，能減少手術(shù)創(chuàng)傷、符合微創(chuàng)理念，可達(dá)到有效的治療效果[12]。報道[13-14]稱，采用克氏針固定尺橈關(guān)節(jié)，避免剝離骨膜，減少組織損傷，同時尺骨干鋼板固定確保骨折有很好的生理應(yīng)力，能刺激骨痂形成，促進(jìn)骨折愈合。且克氏針固定能將尖端插入骨頭內(nèi)，增加固定穩(wěn)定性，增強(qiáng)防旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，有利于術(shù)后功能康復(fù)，減少術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬和功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率[15]。

本研究結(jié)果顯示，采用克氏針固定上尺橈關(guān)節(jié)加上尺骨干堅強(qiáng)內(nèi)固定后，雖然在手術(shù)時間上較長，出血量略有增加，但骨折愈合時間明顯縮短，且在肘關(guān)節(jié)HSS評分中的疼痛、功能、伸屈范圍、肌力、屈伸、旋轉(zhuǎn)上顯著進(jìn)步，可見該方法優(yōu)勢性好，同時在影像學(xué)和臨床預(yù)后上總有效率顯著提高，在橈骨頭復(fù)位不良或再脫位、骨折成角畸形、骨折延遲愈合或不愈合、功能障礙并發(fā)癥發(fā)生率上顯著下降，提示固定上尺橈關(guān)節(jié)的必要性和重要性。

綜上所述，筆者的體會是對孟氏骨折要堅強(qiáng)固定尺骨干，并尺骨干解剖復(fù)位，多橈骨頭處理可采用閉合復(fù)位或切開復(fù)位，環(huán)狀韌帶可自身疤痕修復(fù)，穩(wěn)定后要根據(jù)臨床癥狀、骨折程度和類型選擇外固定治療與否。