蔡彬妮 李琳琳 孟凡琦 黃衛(wèi)斌 郭晉村 王焱

一直以來(lái),右室起搏被認(rèn)為會(huì)帶來(lái)不良的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),因此延長(zhǎng)房室延遲間期(AVD),最小化右室起搏被推薦為實(shí)現(xiàn)生理性起搏的程控模式。然而對(duì)于合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(CRBBB)的患者這種做法未必最好。有研究顯示右室間隔部起搏結(jié)合AVD的優(yōu)化設(shè)置可使CRBBB患者的QRS波時(shí)限顯著縮短獲得接近正常的QRS波群[1]。筆者對(duì)一組合并CRBBB的起搏器置入患者進(jìn)行研究,擬探討如何設(shè)置AVD以獲得最佳的QRS波圖形。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

篩選2016年1月至2017年6月符合心臟永久起搏適應(yīng)證置入雙腔起搏器的患者,入選其中病竇綜合征(SSS)合并CRBBB或者CRBBB合并間歇Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)的患者進(jìn)行分析。

1.2 電極位置

所有患者使用主動(dòng)或被動(dòng)導(dǎo)線,心房導(dǎo)線均放置于右心耳;右室導(dǎo)線放置于心尖部或間隔部。導(dǎo)線定位于間隔部標(biāo)準(zhǔn):左前斜位(LAO)下導(dǎo)線頭端指向脊柱并成角0～60度。

1.3 觀察指標(biāo)

測(cè)量PR間期(P波起點(diǎn)到QRS波群起點(diǎn)的間期)或AP-R間期(心房起搏信號(hào)到QRS波群起點(diǎn)的間期)、自身QRS波時(shí)限、最窄的QRS波時(shí)限以及對(duì)應(yīng)的最佳AVD。具體測(cè)量方法如下:

起搏頻率設(shè)置為60 bpm,延長(zhǎng)AVD使激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)下傳心室,記錄十二導(dǎo)聯(lián)心電圖,測(cè)量PR間期或AP-R間期。竇性頻率＞60 bpm者測(cè)量PR間期;竇性頻率＜60 bpm者測(cè)量AP-R間期,在此狀態(tài)下測(cè)量自身QRS波時(shí)限。

設(shè)置不同AVD,竇性頻率＞60 bpm者調(diào)整感知房室延遲(SAVD),從PR間期起以10 ms為步長(zhǎng)逐漸遞減;竇性頻率＜60 bpm者調(diào)整起搏房室延遲(PAVD),從AP-R間期起以10 ms為步長(zhǎng)逐漸遞減;記錄不同AVD設(shè)置下的十二導(dǎo)聯(lián)心電圖,測(cè)量相應(yīng)的QRS波時(shí)限,獲取最窄的QRS波時(shí)限以及對(duì)應(yīng)的AVD,后者即為最佳AVD。計(jì)算最佳AVD與PR間期或AP-R間期的差值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料采用T檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用方差分析。以P＜0.05為差別有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共入選28例,其中男20例(71.4%),年齡[65.5±11.6(32～84)]歲。SSS合并 CRBBB 12例,CRBBB合并間歇Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯16例。心室電極3例放置于右室心尖部,25例放置于間隔部?；颊逷R間期/AP-R間期為142～320 ms,平均(223±60)ms,自身QRS波時(shí)限135～169 ms,平均(152±9)ms。

2.2 最窄QRS波時(shí)限

優(yōu)化AVD后獲得最窄的QRS波時(shí)限為93～120 ms,平均(104±10)ms,較自身QRS波時(shí)限縮短30～71 ms,平均(49±14)ms。優(yōu)化后RBBBB圖形“消失”,QRS形態(tài)接近正常,電極植入右室不同部位均可獲得明顯縮窄的QRS波群(圖1,2)。

2.3 最佳AVD

最窄QRS波群對(duì)應(yīng)的最佳AVD為(196±54)ms。AVB組竇性頻率＞60bpm,設(shè)置SAVD較PR間期縮短(43±6)ms時(shí)為最佳;SSS組竇性頻率＜60bpm,設(shè)置PAVD較AP-R間期短(21±4)ms時(shí)為最佳。兩組觀察指標(biāo)見(jiàn)表1。

3 討論

CRBBB是常見(jiàn)的心律失常,可見(jiàn)于健康人以及器質(zhì)性心臟病的患者,其臨床意義未能像左束支阻滯(CLBBB)那樣引起人們的足夠重視。研究顯示CRBBB對(duì)左室內(nèi)的同步性影響不大,但可引起左右室間不同步[2]、導(dǎo)致右室收縮及舒張功能受損[3－4],增加了一般人群及心臟病患者的死亡率[5－6],因此干預(yù)CRBBB同樣有積極的臨床意義。

緩慢型心律失常合并CRBBB并不少見(jiàn)。Giudici等[1]報(bào)道對(duì)78例合并CRBBB的雙腔起搏器置入患者進(jìn)行AVD優(yōu)化后QRS波時(shí)限從基線的(141±19.1)ms縮短為(112±21.3)ms,平均縮短了(34±20.4)ms,QRS波時(shí)限接近正常同時(shí)CRBBB圖形消失。筆者的研究也顯示通過(guò)右室起搏結(jié)合AVD的優(yōu)化可獲得接近正常的QRS波形態(tài),雖病例數(shù)不多,但所有病例均得到正常時(shí)限的QRS波。Giudici的研究中所有的右室電極均放置于右室間隔面調(diào)節(jié)束下方,而我們的病例并不都是放置于間隔部,3例心尖部起搏同樣能通過(guò)優(yōu)化AVD可獲得明顯縮窄的QRS波群。這種窄的圖形難以用起搏點(diǎn)靠近希蒲系統(tǒng)來(lái)解釋,而是右室起搏使原來(lái)滯后的右室激動(dòng)得以提前,通過(guò)調(diào)整AVD達(dá)到與經(jīng)左束支下傳的左室激動(dòng)同步而得到了理想的融合波。起搏右束支固然可以消除RBBB,但要將導(dǎo)線定位于右束支并不容易,而通過(guò)調(diào)整AVD達(dá)到最佳融合則是一種相對(duì)簡(jiǎn)單可行的方法。本研究顯示當(dāng)SAVD設(shè)置為“PR間期－40ms”或PAVD設(shè)置為“AP-R間期－20ms”時(shí)可獲得理想的QRS波。

圖1 病例1心室導(dǎo)線放置于右室中位間隔

圖2 病例2心室導(dǎo)線放置于右室低位間隔

表1 兩組觀察指標(biāo)/ms

QRS時(shí)限縮窄帶來(lái)的心室電學(xué)同步性改善是否能轉(zhuǎn)化為機(jī)械同步性的改善以及臨床獲益呢?心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)合并CRBBB多預(yù)后不佳,不同于CLBBB,對(duì)此類患者行傳統(tǒng)心臟再同步化治療(CRT)的益處尚存爭(zhēng)議,薈萃分析顯示CRT不能帶來(lái)獲益[7]。心臟機(jī)械同步性的異質(zhì)性可能是重要原因之一。Byme等[8]采用犬的心衰模型進(jìn)行左、右束支消融造成CLBBB及CRBBB,分別進(jìn)行單右室起搏、單左室起搏與雙心室起搏,比較不同束支阻滯狀態(tài)下及不同起搏模式下的心臟同步性以及血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng),結(jié)果顯示與CLBBB不同,CRBBB無(wú)左室內(nèi)失同步但存在室間不同步且右室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)更低,行單左室起搏惡化心功能,而單右室起搏則增加RVEF,血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)達(dá)到甚至優(yōu)于雙心室起搏。Siliste等[9]報(bào)道了一例SSS合并CRBBB患者植入起搏器后經(jīng)優(yōu)化AVD結(jié)合右室間隔部起搏使QRS波時(shí)限從基線160 ms縮短為130 ms,組織多普勒顯像檢查顯示基線CRBBB時(shí)存在雙室不同步,右室收縮明顯滯后,而伴隨優(yōu)化后的QRS波縮窄,雙室的同步性得到明顯改善。Crea等[10]報(bào)道一例合并CRBBB的心衰患者置入雙腔ICD,心室導(dǎo)線放置于右室間隔部,經(jīng)優(yōu)化AVD其QRS波時(shí)限從術(shù)前180 ms縮窄為100 ms,短期隨訪臨床心功能明顯改善。采用右室起搏結(jié)合優(yōu)化AVD糾正CRBBB改善了雙心室同步,對(duì)于合并CRBBB的心衰患者也許有望獲得良好的臨床療效,有待進(jìn)一步的臨床研究。

本研究顯示對(duì)于緩慢型心律失常合并CRBBB的患者,右室起搏結(jié)合優(yōu)化AVD既保留了正常的左室激動(dòng)順序同時(shí)糾正了原來(lái)滯后的右室激動(dòng),可獲得趨于正常的QRS,程控設(shè)置最佳AVD相較開啟最小化右室起搏功能可能是更好的程控方式,尤其是對(duì)于合并心衰的患者。

研究的局限性:本研究樣本量小,采用了心電圖進(jìn)行優(yōu)化,但獲得的接近正常的QRS能否帶來(lái)心臟機(jī)械同步性改善及有益的血流動(dòng)力學(xué)改變需要心臟超聲或其他指標(biāo)來(lái)進(jìn)一步判斷,對(duì)于心功能的改善與否也有待進(jìn)一步的臨床研究。