李強 汪濤 文雅琳 張鉦

心房主動導線在歐美應用較普遍,與心房被動導線相比,具有可進行多位點選擇性植入、易于拔除和脫位率低等優(yōu)點。隨著生理性起搏的需求和起搏系統(tǒng)感染后需要拔除導線等情況在國內(nèi)日見增加,國內(nèi)心房主動導線的應用也逐漸增多。但關于心房主動導線植入右心耳的方法,既往文獻討論不多,而且沒有標準的、簡單的植入方法可供起搏器植入術者參考。筆者根據(jù)自己的實踐操作經(jīng)驗,整理了心房主動導線植入右心耳的改良技術,以及與被動導線對照的臨床研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 入選2015年5月至2016年3月在蘭州大學第一醫(yī)院心臟中接受心臟起搏器植入的患者191例。其中主動導線組(主動組)入選88例,使用改良技術將主動導線植入右心耳;被動導線組(被動組)入選103例,使用被動導線植入右心耳。入選患者中房室傳導阻滯(AVB)85例,病竇綜合征(SSS)106例。年齡42～85歲,男性120例,女性71例。兩組患者年齡、男女構成比、起搏相關疾病及合并心血管疾病情況比較均無差異(P＞0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

入選患者具備永久性心臟起搏器植入的Ⅰ類或Ⅱa類適應證。排除右心耳切除、永久性心房顫動或心房靜止等不能實現(xiàn)有效右心耳起搏的患者。本研究通過蘭州大學第一醫(yī)院倫理委員會審批,患者在術前均簽署了知情同意書。

1.2心房導線植入右心耳的方法 被動組心房被動導線植入右心耳的方法同常規(guī)方法。經(jīng)鎖骨下/腋靜脈途徑送入J形導線至右房中部,回撤數(shù)厘米鋼絲,使導線頂端J形恢復,頂端指向頭側(cè)。同時緩慢推送導線,使頂端進入右心耳。如不成功,可調(diào)整導線頂端在右房的位置,包括導線頂端在右房的高低和導線指向,重復上述操作。

主動組筆者采用的改良植入技術具體如下:分為三步:①經(jīng)過鎖骨下/腋靜脈途徑,將心房導線頂端送至右房下部或送入右室;② 撤出直的導引鋼絲,經(jīng)導線內(nèi)腔送入廠家自帶的J形指引鋼絲(可以根據(jù)右房大小和形態(tài),調(diào)整指引鋼絲J彎的大小,絕大多數(shù)情況不需要),這時導線頂端可隨指引鋼絲的插入自動彈入右室流入道(圖1A)。如未彈入右室流入道,則提示導線頂端在右房中的位置偏高或偏低,可適度調(diào)整導線頂端位置高低后再次插入J形指引鋼絲,使心房導線頂端彈入右室流入道;③ 緩慢回撤并順時針旋轉(zhuǎn)導線(圖1B),導線退出三尖瓣口的同時會彈入右心耳(圖1C),輕柔前送導線,使頂端與右心耳壁接觸。這時通?？梢钥吹綄Ь€頂端呈水平方向鐘擺樣運動。位置確定后將螺旋電極擰入心內(nèi)膜下,撤出指引鋼絲,通過深呼吸、咳嗽等動作觀察導線是否脫位。確認導線固定良好后使用心臟起搏分析儀或程控儀測定起搏電壓閾值、感知和阻抗等參數(shù),記錄心電圖。要求10V起搏無膈神經(jīng)刺激、心房感知幅值≥1.5 m V、起搏閾值≤1.5 V和阻抗在300～1 200Ω。參數(shù)不理想時,微調(diào)導線頭端,尋找其它位置或按照上述方法重新植入。

圖1 改良技術的操作示意圖(左)和3例手術操作圖解(右)

1.3材料 植入的被動心房導線為45根Medtronic公司CapSure Sense?4574、32根St.Jude公司IsoFlex?S 1642T、16根Boston Scientific的4480導線和10根Biotronik公司Selox?JT 53導線。植入的心房主動導線為22根Medtronic公司CapSureFix?Novus 5076、32根St.Jude公司 Tendril?SDX Model 1888T、3根St.Jude公司的OptiSense?Model 1999和31根Boston Scientific的4471導線。

1.4觀察內(nèi)容 記錄手術總的X線曝光時間。術中使用心臟起搏分析儀(型號5318,美敦力公司)或程控儀(型號2290,美敦力公司),測量感知幅值、閾電壓和阻抗(導線參數(shù)均在單極狀態(tài)測試,設置起搏脈寬0.4 ms,在導線植入后1～3 min測試),記錄起搏心電圖。出院前詢問并記錄圍術期并發(fā)癥和完成起搏程控。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料用±s表示。參數(shù)比較時計量資料用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料、構成比用χ2檢驗,以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1手術曝光時間 與被動組比較,主動組并不額外增加X線曝光時間[(6.87±4.02)min vs(6.79±3.82)min,P＞0.05]。

2.2術中測試的心房導線參數(shù) 與被動組比較,主動組感知幅值降低(P＜0.01)、阻抗降低(P＜0.05)、起搏閾值增加(P＜0.01),見表2。

表2 術中的心房導線參數(shù)

2.3手術操作成功率和并發(fā)癥 所有患者均順利完成導線和起搏器植入,2組心房導線均成功植入右心耳,成功率100%,術中無并發(fā)癥。住院期間主動組未發(fā)生導線脫位、穿孔、起搏與感知不良、囊袋感染等并發(fā)癥。被動組1例心房導線脫位,行導線復位術。

3 討論

目前普遍采用的心房主動導線植入技術詳見文獻[1]。該技術首先將導線送至心房中部,使用J型鋼絲指引,轉(zhuǎn)動并回撤導線,使導線頭端越過界嵴并“跳”入右心耳。如果初始導線位置較高,頭端指向較平,則嘗試推送導線,使其直接滑入右心耳,見圖1。

通過使用鋼絲塑形,反復嘗試后導線頭端仍不能“跳入”或推送“滑入”右心耳時,多數(shù)術者只能被迫放棄最安全、最常用的心房植入部位——右心耳,而植入其它次選的位置,如房間隔植入,其操作難度較大,需要借助額外的鞘管,增加費用;或植入游離壁,相關的并發(fā)癥,如穿孔、氣胸等風險可能會增加。

臨床上也發(fā)現(xiàn),在不同側(cè)鎖骨下/腋靜脈途徑,將主動導線植入右心耳的難度不同。通常右側(cè)靜脈途徑由于鎖骨下靜脈匯入上腔靜脈角度近似直角,這種解剖結構特點對導線操作有很大影響。使用傳統(tǒng)的主動導線植入方法,將導線送至右房中部,撤出直鋼絲換用J形鋼絲插入后導線頭端往往指向游離壁,導線調(diào)整困難,植入右心耳難度很大。

本研究的導線操作改良技術與傳統(tǒng)操作的主要不同是首先把心房導線頭端彈入右室流入道,這也是改良技術的技術要點。由于導線頭端彈入右室流入道的X線影像學極易辨識,且操作簡便,因此改良技術更容易標準化且有利于教學。同時,左或右側(cè)鎖骨下/腋靜脈途徑對改良技術的操作無不同影響。改良技術充分利用了右心耳與三尖瓣環(huán)的解剖關系,右心耳在右房的前部,占心房容積的大部分,其前下方即為三尖瓣口。部分右心耳植入不成功,是因為在上下腔之間的心房“管道腔”較窄小,不能充分提供心房主動導線操作的空間,強行推送或轉(zhuǎn)動導線有一定風險。而本研究的方法,把導線頭端置入右室流入道,導線頭端的操作空間充分,只需要回撤并順時針轉(zhuǎn)動導線即可彈入心耳,見圖2。不需要用力操作,簡單安全。

圖2 傳統(tǒng)技術的操作示意圖

另外,導線彈入右室流入道時,主動導線頭端的螺旋尚未旋出或包被的保護栓未溶解,僅后撤并保持順時針旋轉(zhuǎn),無過多操作,理論上鉤掛、纏繞瓣膜或腱索的幾率極小。本研究中未見到三尖瓣或腱索纏繞導線。

本研究入選的患者使用改良技術均成功把主動導線植入右心耳,未發(fā)現(xiàn)圍術期并發(fā)癥。而且手術操作快捷,與被動導線植入比較,并不增加X線曝光時間。

本研究中使用改良技術植入的主動導線參數(shù)與被動導線比較,感知幅值較低,起搏閾值較高,阻抗稍低。這種差異亦見于使用傳統(tǒng)方法植入的主動導線和被動導線之間[2－4],筆者認為這種差異是主動導線和被動導線植入心耳后的起搏的電學差異,與導線結構有關,而與改良技術本身無關。而且,改良技術植入的右心耳主動導線的起搏參數(shù)在臨床可接受的理想范圍內(nèi)。

主動導線植入右心耳的改良技術的長期起搏參數(shù)變化,與被動導線長期隨訪的差異,以及傳統(tǒng)主動導線植入與改良技術植入右心耳的對比及長期參數(shù)變化,需要進一步的深入研究和隨訪觀察。