吳國新 何家成

廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院急診科，廣東佛山 528200

目前，民營醫(yī)療服務機構已經(jīng)成為我國醫(yī)療事業(yè)的重要組成部分，使得公立醫(yī)療服務得到進一步拓展與補充[1]。心肺復蘇術是所有醫(yī)護人員都必須掌握的基礎技能，我國院內心跳呼吸驟停搶救成功率與國外相比仍有較大差距[2]。2015國際心肺復蘇指南運用循證醫(yī)學的方法指出高質量的心肺復蘇術是挽救心臟驟?；颊叩年P鍵[3-4]。本研究對佛山市南海區(qū)民營醫(yī)療機構醫(yī)師單人心肺復蘇進行抽樣考核，以了解其實際操作過程中存在的不足，現(xiàn)報道如下。

表1 心肺復蘇流程核查評分表

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年3月佛山市南海區(qū)衛(wèi)生與計劃生育局統(tǒng)計在冊的民營醫(yī)療機構，其中包括綜合醫(yī)院2家，綜合門診部5家，中醫(yī)門診部12家，?？崎T診部20家，普通診所28家，中醫(yī)診所39家，醫(yī)務室17家，由南海區(qū)衛(wèi)計局選出122名在職醫(yī)師根據(jù)隨機數(shù)字表法分為A、B兩組，A、B組由不同三甲公立醫(yī)院考官行考核。

1.2 方法

采用心肺復蘇流程核查評分表、挪度小安妮QCPR模型及挪度無線報告系統(tǒng)對目標進行考核。具體核查評分表見表1。挪度模擬人考核系統(tǒng)全程記錄：按壓深度、按壓速度、不完全回彈、通氣量、按壓：通氣計數(shù)；總結性反饋顯示：按壓分數(shù)（按壓占比）、按壓完全回彈比例、按壓深度達標比例、按壓速率、成功通氣次數(shù)、過度通氣比例。

1.3 統(tǒng)計學處理

考核完成后統(tǒng)計核查評分表并導出考核系統(tǒng)數(shù)據(jù)并使用Excel匯總使用χ2檢驗計算器及SPSS21.0軟件進行分析，對兩組核查評分表成績及反饋系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行調查，計數(shù)資料行χ2檢驗，采用n（%）表示，計量資料行t檢驗，采用（±s ）表示并進行χ2檢驗，了解不同考官使用相同核查評分表及無線反饋系統(tǒng)對考核結果是否有差異。顯著性水平取α=0.05。

表3 A、B組心肺復蘇流程缺陷及評分

2 結果

2.1 醫(yī)師性別、年齡、專業(yè)、工作年限及是否接受過BLS培訓情況

共有122名民營醫(yī)療機構醫(yī)師納入到本次考核，其中男性占43%，女性占57%，年齡21～67歲，平均33.5歲，口腔專業(yè)83人，內科專業(yè)23人，全科專業(yè)6人，外科專業(yè)4人，中醫(yī)專業(yè)4人，婦產科1人，超聲科1人，其中8.5%接受過BLS培訓，工作年限2～39年，平均8.14年。見表2。

2.2 心肺復蘇流程考核評分表分析結果

A、B組122名醫(yī)師在評估、復蘇環(huán)節(jié)、復蘇后環(huán)節(jié)均容易出現(xiàn)缺漏，復蘇環(huán)節(jié)更為顯著，AB組缺陷率達到95%以上，不同考官使用同一考核評分表在評分上有差異A組平均分85.1，B組78.5，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 無線報告考核系統(tǒng)數(shù)據(jù)結果

A、B兩組醫(yī)師按壓分數(shù)均低于2015心肺復蘇指南建議的目標分數(shù)＞60%（A組54.36%，B組54.85%）；兩組醫(yī)師均能保持較好的完全回彈（A組96.59%、B組90.98%）及足夠的按壓深度（A組87.87%、B組94.91%），雖然兩組按壓的平均速率均在指南建議范圍，但對每個醫(yī)師數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)只有約1/3達標（A組34.4%、B組32.8%），口對口通氣分鐘成功次數(shù)過低（A組3.1次/分、B組2.9次/分），且有超過1/3為過度通氣（A組34.98%、B組42.12%），兩組最終系統(tǒng)評分較低A組47.16分、B組49.01分，（完全按照指南操作為100分）。見表4。

表4 A、B組心肺復蘇30：2挪度無線報告考核系統(tǒng)數(shù)據(jù)

3 討論

2015年美國心臟協(xié)會（AHA）指南強調高質量心肺復蘇術是影響心臟驟?；颊呱媛实闹饕蛩豙5-6]。但目前我國進行的心肺復蘇術培訓，無論是專業(yè)的還是群眾性的普及教育，重點仍放在心臟驟停的識別以及心肺復蘇術流程的教學，培訓后考核評價工具仍沿用最早的核查評分表方式[7]。核查評分表考核方式保證了操作流程的完整性，但卻無法客觀的反應出真實的心肺復蘇質量，得出的考核評分成績主觀性太強[8]。為了更客觀的考核評價心肺復蘇的質量，目前很多培訓中心考核時在核查評分表基礎上改進添加秒表計時及使用帶實時反饋裝置的模擬人，但因考核時考官操作繁瑣，同一時間需要關注地方太多，常會忽略某些細節(jié)，最終得出的成績仍有較多主觀成分[9-10]。對于心肺復蘇來說，考官最適合評判的只有搶救流程，而復蘇質量的高低只有被復蘇者（模擬人）最清楚?；诖宋覀儎?chuàng)新的使用流程核查評分表加挪度無線報告系統(tǒng)對培訓目標進行考核。考官考核過程聚焦關注流程動作有無缺失缺陷，而模擬人考核系統(tǒng)全程記錄：按壓深度、按壓速度、不完全回彈、通氣量、按壓：通氣計數(shù)；總結性反饋顯示：按壓分數(shù)、通氣分數(shù)[11-12]。通過我們本次對民營醫(yī)療機構醫(yī)師的心肺復蘇調查，我們發(fā)現(xiàn)總體心肺復蘇質量低下，無論是在流程還是按壓分數(shù)、通氣質量均存在較多缺陷。而國內學者[13-14]研究表明低按壓分數(shù)和過度同期減少了冠脈灌注壓力，導致患者預后不良。國內學者[15]最新的研究發(fā)現(xiàn)也高質量CPR是提高OHCA的生存預后的關鍵，其中包括減少按壓中斷和避免過度通氣。如遇突發(fā)心跳呼吸驟停使用低質量的心肺復蘇術，搶救成功率將受到極大影響。導致心肺復蘇操作技能低下原因，本作者考慮為目前民營醫(yī)療機構多為口腔及普通衛(wèi)生診所，平日所遇危重及心臟驟?；颊咻^少，警惕性不足，另外缺乏定期規(guī)范的急救技能培訓及相關監(jiān)督部門的督促。要改變這一現(xiàn)狀本作者認為可從三方面著手：（1）衛(wèi)生管理部門下達指導意見定期考核，對急救技能不達標機構進行整頓；（2）召集相關培訓專家定期開展急救技能培訓，并在機構方和管理方給予經(jīng)費支持鼓勵提升專業(yè)技能；（3）借鑒國外經(jīng)驗配備心肺復蘇反饋裝置，可顯著提升現(xiàn)場復蘇質量。

中國醫(yī)療改革將使得中國民營醫(yī)療機構未來的路越來越廣闊，發(fā)展突破口應該與發(fā)達國家私人醫(yī)療集團一樣走高端高質量專業(yè)化路線，醫(yī)師醫(yī)療技能的提升將是其中關鍵且艱難的一步。另外隨著現(xiàn)代心肺復蘇模擬培訓考核技術發(fā)展，模擬操作考核越來越趨于真實化客觀化，不遠的將來，考核將不需要臨床專業(yè)考官，普通人通過使用流程核查表及無線報告系統(tǒng)對學員進行心肺復蘇考核將得到與專業(yè)考官一致的結果。