高利芳 安家鵬 李 艷

（1.安徽財經(jīng)大學會計學院，安徽蚌埠 233030；2.蚌埠市第五人民醫(yī)院，安徽蚌埠 233000）

藥品是醫(yī)院正常運營、醫(yī)生提供醫(yī)療服務的物質基礎，直接關系醫(yī)療效果。過去由于我國藥品流通體制和相關監(jiān)管相對滯后，造成醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂盛行。國家對此不斷加大監(jiān)管力度，如2014年重罰在華行賄的英國制藥公司葛蘭素史克30億元人民幣。但是俗語云“縣官不如現(xiàn)管”，打擊商業(yè)賄賂不僅需要國家層面的制度約束，更需要相關機構和單位的內部控制，以形成防范治理的合力發(fā)揮更大的效用。醫(yī)院藥品采購建立一套嚴格的反受賄內部控制制度，將是防范打擊醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂行為非常重要的一項監(jiān)管措施。本文論述了醫(yī)院藥品采購賄賂風險存在環(huán)節(jié)和形式，分析了其成因和后果，運用風險評估的理論和方法構建了相關的內部控制制度體系。

一、醫(yī)院藥品采購流程及賄賂分析

（一）醫(yī)院藥品采購監(jiān)管規(guī)定

為了規(guī)范藥品采購秩序，遏制醫(yī)藥購銷領域的腐敗行為和降低藥品采購價格，政府從2006年起持續(xù)開展醫(yī)藥購銷領域的商業(yè)賄賂專項治理活動，2009年起深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推行基本藥物公開招標采購和零售指導價格制度，2015年要求對藥品實行分類采購。具體而言：一是對基本藥物和非專利藥品實行公開招標，依中標價采購。藥品招標采購使用內含經(jīng)濟技術標書和商務標書的雙信封制度，對于只有1家或2家企業(yè)投標的品規(guī)可組織專門議價，對部分專利藥品和獨家生產(chǎn)藥品，堅持政府主導、多方參與、公開透明的國家和省級談判聯(lián)動，依談判價采購，談判結果在國家藥品供應保障綜合管理信息平臺上公布。二是對婦兒?？品菍＠幤贰⒓保〒專┚人幤?、基礎輸液、臨床用量小的藥品和常用低價藥集中掛網(wǎng)，由醫(yī)院直接采購，對臨床必需、用量小、市場供應短缺的藥品，國家招標定點生產(chǎn)，議價采購。三是對麻醉藥品、精神藥品、防治傳染病和寄生蟲病的免費用藥、國家免疫規(guī)劃疫苗、計劃生育藥品及中藥飲片，按國家現(xiàn)行規(guī)定采購。此外依據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（下文簡稱衛(wèi)計委）2015年的指導意見，醫(yī)院要按照不低于上年度藥品實際使用量的80%制定采購計劃，藥品采購預算一般不高于醫(yī)院業(yè)務支出的25%-30%。醫(yī)院從藥品交貨驗收合格到付款時間不超過30天。2016年國務院辦公廳下文推行藥品采購的“兩票制”，即藥品從藥廠賣到經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，以減少藥品流通環(huán)節(jié)層層加價的問題。文件還對藥品分類采購的劑型和規(guī)格做出了數(shù)量限制。事實上有關藥品采購的相關制度規(guī)定數(shù)量眾多，除了《藥品管理法》外，國務院、發(fā)改委、衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局等機構都以行政法規(guī)、部門規(guī)章的形式對醫(yī)院藥品采購進行各自管轄權內的治理監(jiān)管。

（二）醫(yī)院藥品采購一般流程

醫(yī)院藥品采購的決策機構和人員通常包括院長、科室主任及他們作為主要成員的藥事管理與藥物治療學委員會（下文簡稱藥事會）。醫(yī)院的藥品采購通常有如下方式和流程：一是日常采購。由藥學部門根據(jù)臨床用藥情況匯總各科室的采購計劃和預算，經(jīng)藥學部門負責人審核和主管院長批準后，由藥學部門采購人員聯(lián)系醫(yī)藥企業(yè)統(tǒng)一采購，或者在藥品招標采購網(wǎng)上進行采購。二是新藥采購。新藥采購首先在科室層面由醫(yī)生綜合臨床用藥需求后，編制用藥清單、提出用藥申請，交由科室主任簽字后上報藥學部門。接下來在部門層面由藥學部門審核并收集整理新藥的有關資料，藥學部門負責人再提交藥事會討論，藥事會根據(jù)有關資料和現(xiàn)存藥品品種情況，對臨床申請的新藥進行評議。新藥采購還需從醫(yī)院領導、各科室主任組成的專家?guī)斐蓡T中隨機抽取若干專家參會，會議以投票表決方式通過新藥采購計劃。新藥進院試用一段時間后，由原申請科室寫出書面反饋意見，交由藥事會討論，淘汰臨床療效不確切的藥品。三是臨時采購。若因急救或特殊病例需申請臨時用藥，由臨床科室主任根據(jù)需要提出申請，填寫臨時進藥申請單，報藥學部門審核和分管院長審批。藥學部門也是醫(yī)藥采購計劃的執(zhí)行者，承擔藥品的采購、驗收、儲存、護養(yǎng)、銷售和發(fā)放等管理工作。

（三）藥品采購可能存在的賄賂環(huán)節(jié)

統(tǒng)一招標的集中采購和藥事會的集體決策機制，有利于減少醫(yī)藥采購中的賄賂行為，但賄賂仍然有其孳生的縫隙。一方面，醫(yī)院對部分藥品采購仍享有直接采購權和議價權，對藥品使用也有淘汰權，這樣醫(yī)藥企業(yè)為了確保藥品進入醫(yī)院或使得醫(yī)院保留采購，就會賄賂臨床醫(yī)生，使得藥品可以列入采購清單。如果是推廣新藥他們還會賄賂藥事會成員，以便藥事會通過新藥的引入計劃。即便藥事會不批準新藥的引入，醫(yī)藥企業(yè)也可以繼續(xù)賄賂科室主任，使得藥品作為臨時用藥特批進入醫(yī)院，等待機會轉為正式用藥。另一方面，政府通過集中采購來降低藥價，但醫(yī)藥企業(yè)在中標后只是獲得了市場準入的資格，藥品市場的激烈競爭使得醫(yī)藥企業(yè)為達到銷售藥品目的，仍需要做醫(yī)院的公關工作以爭奪最后的訂單。除了少數(shù)擁有獨家神藥的企業(yè)，大多數(shù)醫(yī)藥企業(yè)還必須以回扣促銷量。此外，醫(yī)院藥品采購目錄中的藥品規(guī)格調整或是生產(chǎn)廠家變更，通常由藥學部門直接確定藥品生產(chǎn)廠家和代理商。醫(yī)藥企業(yè)為促使醫(yī)院盡快采購藥品和支付貨款，也會賄賂藥學部門。相關利益鏈條使得權力較大的醫(yī)務管理人員成為醫(yī)藥企業(yè)及醫(yī)藥代表賄賂的重點對象。依據(jù)中國裁判文書網(wǎng)的數(shù)據(jù)和《法治周末》的記者統(tǒng)計，僅2016年8月至2017年7月一年間，有關醫(yī)療行業(yè)商業(yè)賄賂的裁判文書就有170份，涉及300多家醫(yī)藥行業(yè)相關單位及個人，受賄人主要為醫(yī)院院長和科室主任。

（四）藥品采購常見賄賂形式

回扣是醫(yī)藥購銷領域最廣為人知的賄賂形式。醫(yī)藥代表通過“統(tǒng)方”，根據(jù)賣出的藥品數(shù)量給醫(yī)生送回扣，使得醫(yī)生開“大處方”，不合理用藥情形增多。為了掩蓋回扣的非法性，醫(yī)藥企業(yè)會通過過票公司倒騰現(xiàn)金，通過旅行社洗錢，對醫(yī)院及醫(yī)生進行各種捐贈和資助活動。學術營銷最近幾年成為醫(yī)療腐敗的新工具，表現(xiàn)為醫(yī)藥企業(yè)以贊助名義承擔醫(yī)生參加學術會議和交流活動的相關費用，邀請專家講學、討論病例并給予酬勞等，但往往是“借學術之名，行帶金之實”。更為隱蔽的是人情賄賂，醫(yī)藥企業(yè)或醫(yī)藥代表以提供資源或幫助的方式深入醫(yī)生的工作和生活，進行各種人情輸出式的賄賂，如幫助醫(yī)生發(fā)表學術論文、幫助醫(yī)生子女升學、逢年過節(jié)贈送紅包禮品、日常提供休閑娛樂消費等。除了醫(yī)藥企業(yè)主動為之的賄賂行為，醫(yī)療機構也會為受賄獲利大開方便之門。如醫(yī)院將藥房外包或托管給醫(yī)藥企業(yè)，醫(yī)藥企業(yè)按照藥品銷售額的一定百分比向醫(yī)院支付返利。這樣承包者既要自己賺取利潤，還要給醫(yī)院較大的返利，從而形成藥房托管企業(yè)和醫(yī)院之間的利益鏈，藥房托管企業(yè)取得了壟斷配送權和處方話語權，形成新的醫(yī)藥購銷腐敗格局。

二、醫(yī)院藥品采購受賄風險評估

（一）藥品采購受賄風險成因

醫(yī)院藥品采購商業(yè)賄賂行為屢禁不止有其深刻的制度成因。在全國的藥品銷售中，醫(yī)院渠道占到了整體市場份額的七成以上，特別是公立醫(yī)院的買方壟斷地位使得醫(yī)藥企業(yè)有充分動機賄賂醫(yī)生，藥品行業(yè)的市場不完善又加劇了企業(yè)的不當競爭。針對藥品采購中出現(xiàn)的賄賂行為，各地醫(yī)院要求醫(yī)生簽訂《拒絕商業(yè)賄賂承諾書》、給醫(yī)生建立醫(yī)德檔案等方法，但收效甚微。究其原因是多數(shù)公立醫(yī)院的收入主要來自三個渠道：政府財政補助、醫(yī)療收入和藥品加成收入。但政府過去一直把醫(yī)療作為非盈利項目，設置極低的醫(yī)療服務價格但卻沒有給予充分的財政支持。醫(yī)務人員普遍工作量多、強度大，但薪資待遇、社會認同卻不相匹配，由此使得“以藥補醫(yī)”的政策大行其道，醫(yī)生通過銷售藥品增加收入，吃藥品回扣也就被視作理所當然的無奈之舉。盡管2015年國務院辦公廳明確要求改變公立醫(yī)院收入結構，提高業(yè)務收入中技術勞務性收入的比重，但目前改革成效尚不顯著。如果醫(yī)生受賄的經(jīng)濟動機不能完全消除，醫(yī)院對藥品采購受賄行為的治理必然因政策的掣肘與利益的驅使，缺乏足夠的風險意識和系統(tǒng)的控制措施，不能起到嚴密防范和有效制止的作用。

（二）藥品采購受賄風險后果

醫(yī)院藥品采購中潛藏的賄賂行為損害到廣大患者的切身利益而為民眾所深惡痛絕。賄賂行為一旦被發(fā)現(xiàn)，對醫(yī)務人員和醫(yī)療機構都會產(chǎn)生嚴重危害，進行受賄風險評估并予以控制是極其必要的。我國政府已將深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革作為一項長期性工作持續(xù)推進。藥品采購中的賄賂行為，首先是給醫(yī)院和醫(yī)務工作者帶來合規(guī)風險。其次，醫(yī)藥采購的受賄行為也會給醫(yī)院帶來運營風險。一是受賄行為影響醫(yī)院正常運營。藥品采購的商業(yè)賄賂擾亂了科學管理、提高了運營成本，使醫(yī)院的藥品采購和使用制度形同虛設，而且醫(yī)藥采購的受賄主體基本都是醫(yī)院的骨干力量，一旦受到法律懲處，勢必造成醫(yī)院人力資本短期匱乏，影響醫(yī)院正常運營。二是受賄行為影響醫(yī)療質量。藥品采購賄賂使得交易向行賄方傾斜，一些假冒偽劣藥品通過商業(yè)賄賂流入醫(yī)院，影響患者就醫(yī)效果，甚至造成醫(yī)療事故。三是受賄行為影響醫(yī)院聲譽。藥品采購賄賂損害患者就醫(yī)權益，推高藥品價格，加重患者經(jīng)濟負擔，淡化醫(yī)院的公益性質，嚴重損害了醫(yī)療機構的社會形象，從而制約醫(yī)院的長遠發(fā)展。

（三）藥品采購受賄風險類型評估

與醫(yī)院藥品采購直接相關的受賄風險類型有預算風險、價格風險和時效風險。預算風險是指藥品采購不編制相應采購預算或預算編制不準確所導致的風險，采購預算失去參考價值就可能導致采購混亂，表現(xiàn)為所購藥品種類、數(shù)量、采購資金與預算不符，形成潛在的賄賂機會。價格風險是指藥品采購的最終價格與預算價格不符，其形成原因有采購方式的改變，或者采購合同不能得到嚴格執(zhí)行。時效風險是指藥品采購因手續(xù)、環(huán)節(jié)或其他原因造成采購時間與預算不一致的風險?？傮w而言，筆者認為這三種風險因素與受賄風險關系最密切且危害影響較大的是預算風險和價格風險。而就預算風險和價格風險發(fā)生的概率而言，因為當前國家對醫(yī)院藥品采購價格的嚴格控制，預算風險發(fā)生的可能性相對更大，即預算風險是醫(yī)院藥品采購受賄風險評估最需要關注的領域。藥品采購受賄風險較高的領域除了與采購直接相關的預算、價格和時效風險外，還包括不合理用藥影響藥品采購數(shù)量和成本的風險。醫(yī)生基于“以藥養(yǎng)醫(yī)”動機開“大處方”的行為就潛藏著這樣的用藥風險，從而加大藥品采購領域的受賄風險，也會進一步激化醫(yī)患矛盾給醫(yī)院帶來運營風險。

（四）藥品采購受賄風險影響評估

醫(yī)院可以使用風險熱度圖這樣的管理會計工具來評估藥品采購各環(huán)節(jié)受賄發(fā)生的可能性及對醫(yī)院正常運營造成的負面影響。風險熱度圖是一種可視化的、有效簡潔的呈現(xiàn)風險評估流程結果的工具。在做受賄風險評估和繪制風險熱度圖之前，醫(yī)院需要找出影響受賄風險的相關因素，評估其發(fā)生的可能性及潛在影響大小。然后將定量的可能性指標和定性的潛在影響指標分別作為矩陣的橫軸和縱軸，形成不同等級的風險區(qū)間。發(fā)生可能性和產(chǎn)生影響交乘結果最大的風險因素等級最高，應給予最充分的關注。以預算風險的大小評估為例，需從其風險成因入手：一是預算制定的合理性，如醫(yī)院是否有科學的預算編制方法，藥品采購是否以患者需求為導向；引入新藥是否確有必要；藥品采購的預算數(shù)量和金額是否符合當前醫(yī)院業(yè)務規(guī)模和市場行情。二是預算制定的合規(guī)性，如藥品采購數(shù)量和金額是否符合相關法規(guī)要求，是否依照醫(yī)院內部管理流程而確定。三是預算審批的完備性，如醫(yī)院內部是否建立了逐層逐級的采購清單審查機制，預算審批和預算制定是否相分離，醫(yī)院是否設立藥事會，藥事會人員構成是否合規(guī)，藥事會在預算審批方面是否盡責。四是預算執(zhí)行的有效性，如藥品是否進行了分類采購，采購方式與藥品類型是否匹配，是否與藥品生產(chǎn)和配送企業(yè)簽訂明確合同，采購合同是否與采購預算相符，采購過程是否遵循醫(yī)院采購程序等。就用藥風險的評估可以統(tǒng)計分析醫(yī)生的處方信息，從藥品開具的數(shù)量、種類和金額等方面評估用藥的安全性、適宜性與合規(guī)性，綜合確定用藥風險等級及對藥品采購受賄風險的影響。

三、醫(yī)院藥品采購受賄風險內部控制

（一）藥品采購受賄風險內部控制要素及制度體系

依照經(jīng)典的COSO委員會內部控制框架，內部控制系統(tǒng)由控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通、監(jiān)督活動五要素組成。首先，控制環(huán)境是通過組織管理和人員考核的制度設計形成廉潔行醫(yī)的良好風氣。其次，控制活動是從資金流、實物流、人員流、信息流四個方面動態(tài)進行藥品采購的受賄風險控制。資金流主要涉及藥品采購的資金預算和付款管理，醫(yī)院需有相應的《醫(yī)藥采購預算管理制度》和《醫(yī)藥采購資金管理與會計核算制度》。實物流是監(jiān)控藥品采購和使用的數(shù)量和品種，控制制度包括《醫(yī)藥采購及驗收管理制度》、《重點藥品用量監(jiān)控制度》等。人員流是規(guī)范藥品采購人員和醫(yī)藥代表的行為，醫(yī)院可制定《醫(yī)藥采購人員崗位設置及輪崗制度》和《醫(yī)藥代表接待及備案制度》。信息流是通過對藥品采購和使用信息的分析，發(fā)現(xiàn)賄賂跡象，并防范上述信息被不當使用，相關控制制度包括《醫(yī)藥信息管理系統(tǒng)使用規(guī)定》和《處方點評及醫(yī)生約談制度》。另外，信息與溝通是通過信息公開，呈現(xiàn)醫(yī)院受賄風險控制的成果，以利于外部監(jiān)督和維持利益相關者的信心。藥品采購的信息溝通制度可包括 《藥品采購價格及費用公示制度》、《藥品購銷廉政報告制度》等。最后監(jiān)督活動是對藥品采購受賄風險內部控制的自我評價和內部審計，可借助 《醫(yī)藥購銷內部審計制度》、《醫(yī)藥購銷賄賂舉報監(jiān)督制度》發(fā)揮監(jiān)督作用。

（二）藥品采購受賄風險內部控制目標及制定依據(jù)

醫(yī)院藥品采購受賄風險內部控制的總目標是確保藥品采購程序合法合規(guī)，降低藥品采購的受賄風險，提高藥品采購資金的安全性和賄賂監(jiān)督的有效性。其各項控制制度均應圍繞這一總目標，多角度控制藥品采購受賄風險。具體控制目標包括：第一，藥事管理做到藥事管理部門職權明晰化，藥品采購流程規(guī)范化，采購信息透明化，藥品用量科學化，藥費開支合理化。第二，人事管理做到藥品采購不相容職務相分離，關鍵崗位定期輪崗，人事考核弱化藥品收入績效指標，強化醫(yī)德考察。第三，醫(yī)務管理確保醫(yī)務人員從業(yè)行為的合規(guī)性，主要討論間接引致藥品采購受賄風險的行為，包括開方、統(tǒng)方和接受捐贈行為。第四，財務管理健全藥品采購的成本核算、資金管理、財務報告和內部審計制度，實現(xiàn)成本優(yōu)化、資金安全、信息真實和控制有效。

（三）藥品采購受賄風險內部控制的重要對象與關鍵環(huán)節(jié)

人員和信息是醫(yī)院藥品采購受賄風險控制的重要對象。多數(shù)情況下醫(yī)院藥品采購計劃的制定與審批、采購與驗收、管理與發(fā)放、付款等一系列權力相對集中于少數(shù)人，不符合內部控制的要求。醫(yī)院應嚴格貫徹不相容職務相分離原則，加強藥品采購人員之間的權力分配和制衡機制，并通過定期輪崗和離任審計，避免權力固化帶來的受賄風險增長。醫(yī)院也應高度重視藥品采購的數(shù)據(jù)信息管理，指派專人做好藥品采購業(yè)務記錄工作，妥善保管藥品采購各類合同、發(fā)票、證明等書面材料，對電子數(shù)據(jù)信息做好技術維護和安全加密工作。醫(yī)院還可借助互聯(lián)網(wǎng)智能技術分析發(fā)現(xiàn)藥品采購異常數(shù)據(jù)，促進藥品采購相關人員履行責任，防范監(jiān)控賄賂行為的發(fā)生。內部監(jiān)督是藥品采購受賄風險控制的關鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院可在完善法人治理結構的基礎上，形成內部審計、紀檢監(jiān)察、監(jiān)事會“三位一體”的大監(jiān)督機制，提高履行監(jiān)督檢查責任的能力。引入審計委員會制度是將內部審計和內部控制上升到治理層面的一個重要的支持機制。此外，現(xiàn)行我國城市公立醫(yī)院組織機構編制中都設有負責黨風廉政建設的紀檢監(jiān)察室，但存在人員配備不足、隊伍不健全、監(jiān)察專業(yè)知識缺乏等問題，不能有效地發(fā)揮監(jiān)督作用。建立第三方監(jiān)察員制度，從醫(yī)院外部聘用有專業(yè)特長的兼職監(jiān)察員，有條件的醫(yī)院還可將第三方監(jiān)察員組織成立監(jiān)事會，讓第三方監(jiān)察員或監(jiān)事會協(xié)同專職紀檢監(jiān)察人員參與醫(yī)藥采購的監(jiān)督管理工作，有助于改善醫(yī)藥采購受賄風險控制的成效。

（四）藥品采購受賄風險內部控制的配套措施

醫(yī)藥購銷領域作為商業(yè)賄賂的重災區(qū)，是扭轉行業(yè)不正之風，推進醫(yī)療制度改革的監(jiān)管重點。針對醫(yī)院藥品采購受賄風險的內部評估和控制制度建設問題，相應的研究結論也基本適用于醫(yī)療器械采購的受賄風險控制。但是我國醫(yī)藥購銷領域的賄賂問題有著根深蒂固的制度成因，醫(yī)院內部的控制制度必須有相應的配套支持制度才能落到實處發(fā)揮實效。首先，要積極推進反商業(yè)賄賂的法治建設。當前我國沒有一部專門的、系統(tǒng)的反商業(yè)賄賂法規(guī)，有關商業(yè)賄賂行為的判定及處罰政出多門且法律效力層次不一，導致實際應用中的選擇性執(zhí)法問題，乃至處罰較輕，威懾力不夠。對此，應論證《反商業(yè)賄賂法》立法的可行性，處罰模式改為“刑事責任優(yōu)先，兼以行政責任和民事責任”，加大制裁力度和后果的嚴重性，從而加強醫(yī)院內部受賄風險控制的效果。其次，強化對醫(yī)療衛(wèi)生機構的外部審計與監(jiān)督機制。各級衛(wèi)計委對管轄醫(yī)院的“雙隨機一公開”檢查制度常態(tài)化，推行醫(yī)藥購銷商業(yè)賄賂的專項檢查。除了內部審計和國家審計外，政府還可以鼓勵自愿或強制要求公立醫(yī)院引入注冊會計師外部審計，以提高審計監(jiān)督的獨立性和反受賄內部控制評價的客觀性。最后，從根源上實現(xiàn)對醫(yī)藥購銷商業(yè)賄賂的動機治理和長效治理。短期內對行賄的制藥企業(yè)繼續(xù)落實非誠信交易黑名單制度，改善公立醫(yī)院財政補償機制和醫(yī)生收入分配制度，長期推進醫(yī)藥分開勢在必行。

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