李建民　趙紅　饒品浪　沈思瑤　熊軍輝　陳孝紅

[摘要]目前治療輸尿管結(jié)石的常用手術(shù)方式包括體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管鏡碎石（URSL）、后腹腔鏡下輸尿管切開取石（RPUL）和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石（mPCNL）4種，其中RPUL尤其適用于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并腎積膿的治療，不僅可將結(jié)石完整取出，術(shù)中出血量少且?guī)缀醪挥绊懩I盂內(nèi)壓力的改變，術(shù)后漏尿、輸尿管狹窄及感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生率較低，且術(shù)中能同時(shí)處理輸尿管息肉等合并癥。同時(shí)中藥治療石淋有著十分明顯的優(yōu)勢(shì)，清熱藥物能緩解患者發(fā)熱，淋濕藥物可以通過小便促進(jìn)毒素排出，從而大大減少術(shù)后患者感染及發(fā)熱等風(fēng)險(xiǎn)，中西醫(yī)結(jié)合治療能夠促進(jìn)患者恢復(fù)，臨床應(yīng)用越來越廣泛。本文就后腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合中藥治療輸尿管上段結(jié)石的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]后腹腔鏡；輸尿管切開取石；中藥；研究進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R693.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）7（b）-0025-03

[Abstract] The current surgical procedures for the treatment of ureteral stones comprise extracorporeal shock wave lithotripsy （ESWL）， ureteroscopic lithotripsy （URSL）， retroperitoneoscopic ureterolithotomy （RPUL）， and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （mPCNL）， of which RPUL is especially suitable for the treatment of upper ureteral calculi complicated with pyonephrosis. RPUL not only can remove the stones completely， reduce the intraoperative haemorrhage， and almost has no effect on the changes in the internal pressure of renal pelvis， with a low probability of complications including leakage of urine， ureteral stenosis and septic shock， but also can be used for intraoperative treatment of complications such as ureteral polyps. At the same time， treatment of urolithiasis with the traditional Chinese medicine has a very obvious advantage. The antipyretic drugs can relieve the fever. The drenched drugs can promote the excretion of toxins through urine， thus greatly reducing the risks of postoperative infection and fever. The combination of Chinese and Western medicine can promote the recovery of the patients， which has more and more extensive clinical application. This paper reviews the progress in research of application of combination of retroperitoneoscopy and traditional Chinese medicine in the treatment of upper ureteral calculi.

[Key words] Retroperitoneoscopy； Ureterolithotomy； Chinese medicine； Research progress

輸尿管結(jié)石（ureteral calculus）是臨床泌尿外科常見疾病之一，臨床多見于20～40歲的青壯年，發(fā)病率男與女之比約為4.5∶1，占泌尿系結(jié)石的33%～54%[1]，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石來源于腎臟，包括腎結(jié)石或體外沖擊波碎石治療后結(jié)石碎塊降落所致[2]。根據(jù)輸尿管影像學(xué)分段方法，將位于腎盂輸尿管連接處到骶髂關(guān)節(jié)上緣的結(jié)石成為輸尿管上段結(jié)石[3]。急性輸尿管上段結(jié)石多突發(fā)腰腹部脹痛不適，可向腹股溝放射，劇烈時(shí)可伴發(fā)熱、嘔吐等癥，血尿常伴隨疼痛出現(xiàn)。癥狀典型或結(jié)石較小者，多數(shù)患者都能及時(shí)就醫(yī)或結(jié)石能自行排出而免除痛苦，對(duì)于較大的輸尿管上段結(jié)石，突發(fā)腎絞痛后，因結(jié)石較大或輸尿管狹窄等原因，導(dǎo)致結(jié)石嵌頓，患者無明顯癥狀或只長(zhǎng)期感腰酸、腰脹等不適，往往未能引起重視，從而延誤最佳治療時(shí)期。結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓于輸尿管結(jié)石可引起明顯梗阻導(dǎo)致腎盂、輸尿管擴(kuò)張積水而危及患腎功能，腎功能逐漸下降，嚴(yán)重者腎功能喪失并可造成嚴(yán)重的尿路感染。Srivastava等[4]早于1992年便提出輸尿管嵌頓性結(jié)石的概念——即將梗阻在同一部位的輸尿管2個(gè)月以上伴該處輸尿管黏膜水腫、組織增生、息肉形成的結(jié)石診斷為輸尿管嵌頓性結(jié)石。長(zhǎng)期輸尿管嵌頓性結(jié)石可誘發(fā)尿路感染，久之可繼發(fā)腎臟感染，嚴(yán)重者造成腎臟積膿。

1傳統(tǒng)的治療方式

本病治療方案較多，但臨床療效不一，過去以傳統(tǒng)保守治療、體外沖擊波碎石（ESWL）及開放手術(shù)治療為主，但效果都不能令人滿意，嵌頓性輸尿管結(jié)石常合并黏膜炎性水腫、組織增生、息肉形成， ESWL治療效果較差，文獻(xiàn)報(bào)道ESWL治療輸尿管結(jié)石的結(jié)石排凈為57%～90%，5%～60%的患者需要再次ESWL治療或聯(lián)合其他輔助治療措施[5-7]。而傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，越來越不被患者接受。愈發(fā)成熟的各類微創(chuàng)碎石技術(shù)已成為治療該類結(jié)石的首選方法，常見的有輸尿管鏡碎石術(shù)（ URSL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石（mPCNL）和后腹腔鏡輸尿管切開取石（RPUL）3種方式。RPUL優(yōu)勢(shì)在于可以將結(jié)石完整取出，術(shù)中出血量少，術(shù)后漏尿，輸尿管狹窄及感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生率較低，且術(shù)中能同時(shí)處理輸尿管息肉等合并癥。張旭等[8]報(bào)道應(yīng)用RPUL治療輸尿管上段結(jié)石26例，術(shù)后無一例并發(fā)漏尿、輸尿管狹窄及感染性休克等并發(fā)癥，提示后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是一種安全有效的微創(chuàng)技術(shù)[9]。對(duì)于感染性結(jié)石，低腎盂壓力下治療效果最佳，不僅能有效縮短手術(shù)時(shí)間，而且能提高結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生。RPUL術(shù)中出血量少，治療長(zhǎng)期梗阻的輸尿管上段結(jié)石合并腎臟積膿者，術(shù)中取石及置管時(shí)間有效控制在15 min之內(nèi)，且術(shù)中切開輸尿管，擴(kuò)張的腎盂、輸尿管內(nèi)膿液大量滲出，能進(jìn)一步負(fù)壓吸引結(jié)石近端及滲出的膿液，可瞬間降低腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)壓力，甚至使腎臟處于相對(duì)負(fù)壓水平，大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生[10]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，持續(xù)性腎盂壓力的升高會(huì)引起腎血流量降低，持續(xù)性腎血流量的降低又能導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降、尿量減少，如果此時(shí)積水仍進(jìn)一步加重，使管腔內(nèi)壓繼續(xù)上升，便可造成腎盂逆流和尿外滲[11]，因此相對(duì)RPUL，URSL與mPCNL治療輸尿管上段結(jié)石合并腎積膿者，其術(shù)中、術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)明顯增加。

2中醫(yī)治療的歷史沿革

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為輸尿管結(jié)石屬于“石淋”范疇。石淋今據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》規(guī)定，已為中醫(yī)內(nèi)科的標(biāo)準(zhǔn)病名。由國(guó)家名詞審定委員會(huì)頒布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》則定義石淋為“以小便排出砂石為主癥，或排尿時(shí)突然中斷，尿道窘迫疼痛，腰腹絞痛難忍為主要表現(xiàn)的淋證[11]”古今臨床中，石淋又名砂淋、沙石淋，指尿出砂石的淋證?！吨T病源候論·淋病諸候》“石淋者，淋而出石也。腎主水，水結(jié)則化為石，故腎客砂石。腎虛為熱所乘，熱則成淋。其病之狀，小便則莖里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀膚里急，砂石從小便道出，甚者塞痛令悶絕?！盵12]《張氏醫(yī)通》卷七“石淋者，臍腹隱痛，小便難，痛不可忍，渡如砂石，或黃赤，或渾濁，色澤不定，正如湯瓶久受煎熬，底結(jié)白堿，宜清其積熱，滌其砂石。”[13]多因下焦?jié)駸?，煎熬水液所致。其病機(jī)《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“淋之為病，腎虛膀胱熱者也?！惫屎笫泪t(yī)家多認(rèn)為石淋的病機(jī)為：“濕熱久蘊(yùn) ，煎熬水液，尿液凝結(jié)，日積月累，聚為砂石，則為“石淋”[14]?？傮w而言，淋證辯證多屬“濕熱蘊(yùn)結(jié)”型，以“清熱利濕，通淋排石”立法。

3中醫(yī)治療的研究進(jìn)展

中醫(yī)藥在治療石淋方面有著十分明顯的優(yōu)勢(shì)，清熱藥物能緩解患者發(fā)熱，淋濕藥物可以通過小便，促進(jìn)毒素排出，有研究報(bào)道稱利濕通淋排石藥物尚有解痙、利尿、抗炎等效果，如金錢草、石葦、車前子等藥物能增強(qiáng)尿中草酸鈣結(jié)晶的排泄作用[15-16]。為提高手術(shù)療效，降低手術(shù)并發(fā)癥，可采取中西醫(yī)結(jié)合治療。以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，手術(shù)患者應(yīng)用中醫(yī)辨證論治給予中藥內(nèi)服。八正散具有利水通淋、清熱瀉火的功效，自古以來，此方治療泌尿系結(jié)石的臨床療效顯著。張鳳茹[17]選取八正散加減治療的59例泌尿系結(jié)石患者為觀察組，總有效率為88.14%，高于對(duì)照組的68.75% 。鄧顯勝[18]選取八正散加減治療的86例泌尿系結(jié)石患者為觀察組，總有效率為93%，高于對(duì)照組的75%。以上研究均證實(shí)了八正散方劑對(duì)泌尿系結(jié)石的療效。此外，相關(guān)研究顯示，患者因輸尿管結(jié)石致長(zhǎng)期尿路梗阻，極易導(dǎo)致腎積水而并發(fā)感染，病情延綿不治則會(huì)引起氣陰耗傷，從而導(dǎo)致患者腎虛，腎功能亦出現(xiàn)不同程度的損傷[19]。對(duì)于嚴(yán)重梗阻且合并感染、腎功能受損等并發(fā)癥患者，手術(shù)為首選治療方式，但較高的術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[20]。從中醫(yī)角度出發(fā)，清熱化濕、通淋排石為該病治療的關(guān)鍵。周景成[21]應(yīng)用八正散聯(lián)合三金湯治療泌尿系結(jié)石，臨床療效顯著，能有效改善泌尿系結(jié)石患者的臨床癥狀，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。趙建民[22]曾報(bào)道八正散加減治療泌尿系感染患者，不僅可積極改善患者臨床癥狀，并有良好清除感染細(xì)菌的效果，臨床應(yīng)用效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

4中西并重、博采眾長(zhǎng)

RPUL治療輸尿管上段結(jié)石因其創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低且恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)也已得到開展[23]。Al-Sayyad[24]認(rèn)為RPUL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的方法安全有效。Ko等[25]認(rèn)為 RPUL 具有完整取出結(jié)石、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，可作為治療輸尿管上段較大嵌頓性結(jié)石的一線治療方案。因此，RPUL治療輸尿管上段較大嵌頓性結(jié)石合并腎積膿者，不僅可將結(jié)石完整取出、術(shù)中出血量少、術(shù)后漏尿、輸尿管狹窄及感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生率較低，且術(shù)中能同時(shí)處理輸尿管息肉等合并癥，是治療輸尿管上段較大嵌頓性結(jié)石合并腎積膿的可靠術(shù)式。即使對(duì)于肥胖患者，術(shù)中為擴(kuò)大操作空間和視野先清除腹膜后脂肪，仍能順利完成手術(shù)[26]?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，八正散方中諸藥配合，具有酸化尿液的作用，能夠促使堿性條件下的尿路結(jié)石溶解，可加強(qiáng)輸尿管平滑肌的蠕動(dòng)，迫使結(jié)石由靜變動(dòng)，從而促使結(jié)石排出[27]。同時(shí)合并膿腎的輸尿管上段結(jié)石，治療當(dāng)以清熱利濕通淋為法。八正散方中木通、滑石為君藥，有清熱利濕、利尿通淋之功，車前子、瞿麥、萹蓄為臣藥，均為利尿通淋之品，大黃蕩滌邪熱，并能使?jié)駸釓拇蟊愣?，佐以梔子清泄三焦、使?jié)駸釓男”愣?，燈心草以增?qiáng)利水通淋之力，甘草調(diào)和諸藥。此方的運(yùn)用，極大促進(jìn)了術(shù)后患者恢復(fù)及減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生[28]。

綜上所述，后腹腔鏡技術(shù)在輸尿管上段結(jié)石治療中的應(yīng)用廣泛，目前此手術(shù)方式已證實(shí)安全可靠，而中藥內(nèi)服是我國(guó)傳統(tǒng)治療結(jié)石的方法，目前大量臨床應(yīng)用已證實(shí)其療效的顯著性，聯(lián)合RPUL+中藥治療輸尿管上段結(jié)石合并腎積膿者，不僅能體現(xiàn)中西醫(yī)治療本病的優(yōu)勢(shì)，更加能提高臨床療效，當(dāng)前臨床應(yīng)用與研究已得到較好的發(fā)展，可繼續(xù)推廣。

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（收稿日期：2018-02-06 本文編輯：閆 佩）