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房顫射頻消融術(shù)后并發(fā)胸腔積液1例

2018-11-09 07:30:02張曉麗崔玉娟
關(guān)鍵詞:肺靜脈消融術(shù)血常規(guī)

張曉麗,弓 靜,崔玉娟

(解放軍第252醫(yī)院心內(nèi)科,河北 保定 071000)

心房顫動(atrial fibrillation),簡稱房顫,是一種臨床上比較常見的心律失常,其患病率大概為0.77%,60歲以上的人患病率為1%,其中80歲以上老人房顫患病率在7.5%,隨著年齡增長發(fā)生率成倍增加[1]。由于現(xiàn)在人們的健康意識增加以及體健普及,近幾年發(fā)病率呈明顯上升的趨勢。房顫的發(fā)生與年齡、高血壓、風心病、冠心病、甲亢、各種類型心肌病等密切相關(guān),可出現(xiàn)腦血管栓塞、周圍血管栓塞、肺栓塞、心力衰竭、心源性猝死等并發(fā)癥,有研究表明房顫患者死亡率較無房顫者高1.5~1.9倍[2]。房顫的治療主要為轉(zhuǎn)復和維持竇性心律,控制心室率,預防栓塞并發(fā)癥等。近年來,心臟射頻消融(catheterradiofrequency ablation)成為治療房顫的一種較為常見的的方法,其通過將電極導管經(jīng)靜脈或動脈送入心腔內(nèi)的特定部位,釋放射頻電流導致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌的凝固性壞死,從而消除引起房顫發(fā)生的組織,恢復竇性心律。心臟射頻消融術(shù)較藥物治療,效果更為明顯,還可避免口服用藥引起的各種不良反應,尤其是針對孤立性房顫的治療,其效果更佳[3]。射頻消融出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較低,本文介紹一例房顫射頻消融術(shù)后并發(fā)胸腔積液的患者。

1 病歷資料

患者女性,52歲,主因“間斷胸悶、發(fā)憋、氣短1年余,加重3天”入院。患者于1年余前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、氣短,于當?shù)蒯t(yī)院查心電圖示心房顫動。給予“華法林、富馬酸比索洛爾”口服,后轉(zhuǎn)為竇性心律。后患者心悸癥狀時有發(fā)生,平素規(guī)律口服“華法林、心律平”治療,為進一步診治入我院治療。既往體健,否認高血壓、糖尿病病史。

患者入院后給予吸氧、抗凝、擴冠、穩(wěn)定血壓、保護胃粘膜、穩(wěn)定斑塊及對癥支持治療,入院心電圖提示:竇性心律,大致正常心電圖。入院后查血常規(guī)、心梗三項、甲功、腎功、電解質(zhì)、NT-proBNP、肝功能、尿便常規(guī)等未見異常。經(jīng)食道心臟超聲示左心耳內(nèi)未見明顯異常。心臟彩超示:二、三尖瓣關(guān)閉不全(輕度)。胸部CT示:雙肺尖陳舊性病變(見圖1)。

入院后第4天行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融手術(shù),經(jīng)右股靜脈途徑穿刺房間隔,穿刺成功后給予肝素6000 U。分別行左右肺靜脈造影,送消融導管至左房,在CARTO系統(tǒng)下重建左房三維結(jié)構(gòu),沿左右肺靜脈分別作環(huán)肺靜脈電隔離消融,消融后檢測肺靜脈內(nèi)無電位,說明肺靜脈隔離成功。心房分級刺激,誘發(fā)出圍繞三尖瓣環(huán)逆鐘向折返的房撲。給予三尖瓣峽部線性消融。再次驗證肺靜脈及三尖瓣經(jīng)線雙向阻滯。靜點異丙腎上腺素,反復作心房刺激,未誘發(fā)出房顫及房撲。術(shù)后反復觀察心影較術(shù)前無明顯變化,無心包積液征象。手術(shù)成功。

術(shù)后復查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功均未見異常。術(shù)后第1日患者訴吞咽不適伴胸骨后疼痛,吸氣時加重,測體溫37.5℃。急查胸部CT示左下肺感染;兩肺尖陳舊性病灶;左側(cè)胸腔少量積液(見圖2)。急查血常規(guī):白細胞11.43×109/L、嗜中性粒細胞8.82×109/L、單核細胞0.80×109/L、嗜中性粒細胞比率77.11%、紅細胞3.19×1012/L、血紅蛋白116 g/L??紤]患者胸痛與患者肺部炎癥及胸腔積液有關(guān),給予抗感染治療。第2日患者訴深吸氣時仍有胸痛癥狀,復查血常規(guī):白細胞11.56×109/L、嗜中性粒細胞10.19×109/L、單核細胞0.61×109/L、嗜中性粒細胞比率88.11%、紅細胞3.68×1012/L、血紅蛋白109 g/L。第3日患者訴胸痛癥狀緩解,復查血常規(guī):白細胞9.33×109/L、嗜中性粒細胞7.17×109/L、單核細胞0.73×109/L、嗜中性粒細胞比率76.91%、紅細胞3.55×1012/L、血紅蛋白103.0 g/L。術(shù)后第5日復查血常規(guī)示:白細胞5.67×109/L、嗜中性粒細胞3.21×109/L、單核細胞0.4×109/L、嗜中性粒細胞比率56.6%、紅細胞4.35×1012/L、血紅蛋白126 g/L。復查胸部CT平掃未見異常(見圖3)。

患者于術(shù)后第8天出院,無特殊不適。1月后隨訪,房顫未復發(fā),無胸痛等不適。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后第1日

圖3 術(shù)后第5日

2 討 論

心臟射頻消融術(shù)的安全性大,痛苦較小,成功率高,隨著人們的意識及接受程度增加,心臟射頻消融術(shù)的手術(shù)量逐年提高。并且有多項隨機對照研究表明心臟射頻消融術(shù)對陣發(fā)性房顫的有效性和安全性優(yōu)于抗心律失常藥物。心臟射頻消融可出現(xiàn)血管性穿刺、與導管操作相關(guān)、與射頻消融相關(guān)的并發(fā)癥,應當引起臨床醫(yī)生的重視。血管穿刺并發(fā)癥包括局部出血、血腫、感染、氣胸、喉痙攣、動靜脈瘺、血管夾層、血栓形成、栓塞等,導管操作并發(fā)癥包括主導管打結(jié)、斷裂,導管嵌入腱索,動脈瓣返流、心肌穿孔、心包填塞、冠狀靜脈竇破裂等,放電消融并發(fā)癥包括房室傳導阻滯、心肌梗死、心包積液、胸腔積液等。[4]

房顫射頻消融術(shù)后患者出現(xiàn)胸腔積液可能與與以下相關(guān)因素有關(guān):1一、射頻消融的位置,如果消融時太靠近左心耳,并且反復放電,術(shù)后有可能會出現(xiàn)胸腔積液。二、左心房的厚度與射頻消融的能量、消融時間。因患者的左心房存在個體差異,從而決定了射頻能量的大小和消融的時間存在差異,如果射頻的能量過大或消融的時間過長就會容易引起滲出,出現(xiàn)胸腔積液[5]。所以對于房顫消融過程較長,術(shù)中出現(xiàn)病情變化或并發(fā)癥等患者,均應監(jiān)護室監(jiān)護,嚴密觀察心率、血壓、呼吸變化。本文中出現(xiàn)胸腔積液的原因可能為患者本身偏瘦,手術(shù)時間較長引起。

雖然隨診技術(shù)的進步心臟射頻消融的并發(fā)癥在逐年減少,但仍不能完全避免,一旦出現(xiàn),對患者及其家庭的傷害較大,所以臨床醫(yī)生應該引起重視,手術(shù)過程中要精細操作,減少或盡量避免其發(fā)生。

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