譚鳳柱

老年急性膽囊炎主要由飲食不健康、無(wú)規(guī)律，膽囊結(jié)石，過(guò)勞等多種因素引起，現(xiàn)階段主要通過(guò)手術(shù)方式治療[1]。由于老年患者常伴隨多種慢性疾病，手術(shù)耐受性差，對(duì)老年急性膽囊炎患者進(jìn)行手術(shù)治療的安全性依然沒(méi)有得到廣泛認(rèn)可[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)切口小，術(shù)后恢復(fù)快，現(xiàn)已經(jīng)成為膽囊切除術(shù)中的主要治療方式[3]。本次研究分析腹腔鏡切除術(shù)在該疾病中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月至2017年9月收治的老年急性膽囊炎需進(jìn)行切除術(shù)的患者97例，對(duì)照組48例，男25例，女23例，年齡64～85歲，平均(73.48±4.12)歲，合并冠心病16例，合并糖尿病17例，合并高血壓15例；觀察組49例，男24例，女25例，年齡62～87歲，平均(72.53±4.38)歲，合并冠心病16例，合并糖尿病16例，合并高血壓17例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有對(duì)比性。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行術(shù)前檢查，記錄患者膽囊炎各項(xiàng)指標(biāo)，術(shù)前禁食。經(jīng)各科室會(huì)診所有患者血壓控制在160/100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以下，血糖控制在6～10 mmol/L，維持3～5 d，慢性支氣管炎患者可應(yīng)用抗生素預(yù)防治療。對(duì)照組患者予以傳統(tǒng)開(kāi)腹治療，采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，右肋下緣開(kāi)口，首先進(jìn)行腹腔臟器探查，依次分離膽囊粘連、膽囊管解剖以及近端結(jié)扎等操作。

觀察組患者采用腹腔鏡手術(shù)治療。首先進(jìn)行全身麻醉，患者取仰臥位，右側(cè)傾斜15°左右。常規(guī)四孔法，從臍帶穿刺插入氣腹針，建立合適腹壓(12～14 mmHg)，臍下1 cm位置作切口，穿入1 cm Trocar，置30°腹腔鏡檢查腹腔，分析膽囊炎程度和周?chē)尺B情況。穿刺過(guò)程中注意規(guī)避炎癥和腹腔粘連組織。條索狀粘連采用電刀電凝，超聲刀在貼緊肝床或膽囊壁的位置切斷；有包裹粘連和片狀粘連可進(jìn)行撕脫，操作過(guò)程中一定要輕柔避免出現(xiàn)創(chuàng)傷面出血。漏出膽囊底同時(shí)提起，對(duì)膽囊張力過(guò)大壁厚加持困難時(shí)，用鼠齒鉗夾持，保證充分暴露膽囊三角。解剖膽囊三角時(shí)從頸部入手，打開(kāi)三角區(qū)右側(cè)漿膜之后轉(zhuǎn)入膽囊頸打開(kāi)外側(cè)漿膜，漏出膽囊后三角和前三角，逐步向游離膽囊管操作。分辨好膽囊管、壺腹，膽總管和肝總管的關(guān)系，膽囊動(dòng)脈聚合物夾好切斷也可進(jìn)行電凝切斷，對(duì)膽囊總管和膽囊管交接位聚合物夾閉，對(duì)膽囊壺腹位置采用夾閉同時(shí)切斷膽囊管，切除電凝膽囊床，保持術(shù)野，分析解剖關(guān)系，保證無(wú)膽漏和出血，置入引流管進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn) 治愈：術(shù)后臨床癥狀消失且無(wú)并發(fā)癥；顯效：術(shù)后臨床癥狀基本消失，并發(fā)癥較少；有效：術(shù)后臨床癥狀得到緩解，存在并發(fā)癥；無(wú)效：術(shù)后臨床癥狀無(wú)改善或加重[4]?？傆行剩街斡剩@效率＋有效率。對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間以及術(shù)中出血量、腸胃恢復(fù)正常時(shí)間和并發(fā)癥。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分對(duì)兩組患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越低，疼痛程度越輕微。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率97.95%和對(duì)照組總有效率95.83%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者臨床療效比較(n)

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸胃恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 腸胃恢復(fù)正常時(shí)間/d 住院時(shí)間/d對(duì)照組 48 68.25±11.24 98.01±18.16 4.69±1.51 12.68±2.14觀察組 49 42.26±12.49 63.24±16.57 3.12±1.29 7.24±2.12 t值 10.765 9.854 5.510 12.577 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率和對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組患者治療前后疼痛程度比較 治療后觀察組患者疼痛程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表4)。

表4 兩組患者治療前后疼痛程度比較(±s) 單位：分

表4 兩組患者治療前后疼痛程度比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 48 7.24±1.42 5.21±1.27觀察組 49 7.34±1.43 4.17±1.34 t值 0.346 3.922 P值 0.365 0.000

3 討論

急性膽囊炎主要以膽囊局部水腫和炎癥以及出血為主要病癥，發(fā)病急、發(fā)展快，常造成膽囊周?chē)M織粘連[5]。其中膽囊結(jié)石為急性膽囊炎的重要發(fā)病原因，膽囊切除為治療該疾病的重要方式。

有多項(xiàng)研究認(rèn)為，老年急性膽囊炎患者癥狀不典型，身體和臟器出現(xiàn)衰退，白細(xì)胞增加較少，對(duì)炎癥所造成的發(fā)熱反應(yīng)也較遲緩[6-8]。通常老年患者會(huì)合并糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病也使得治療難度持續(xù)提升。傳統(tǒng)治療中采用開(kāi)腹切除膽囊，多因腹腔鏡治療中會(huì)因?yàn)橐曇皢?wèn)題轉(zhuǎn)為開(kāi)腹切除，但現(xiàn)階段腹腔鏡技術(shù)卻得到顯著提升，并不會(huì)出現(xiàn)視野問(wèn)題[9]。本次研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率97.95%和對(duì)照組總有效率95.83%對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示，兩種治療效果并無(wú)顯著差異，因此，兩種治療方式，都是治療老年急性膽囊炎的有效方式。其中，觀察組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量以及腸胃恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨著腹腔鏡治療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，逐漸成為開(kāi)腹手術(shù)的重要替代方式，可減少患者痛苦，有助于患者在較短時(shí)間之內(nèi)得到快速恢復(fù)。

手術(shù)中需要注意，術(shù)前為患者做好防范措施可減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。在膽囊周?chē)尺B各種組織，分離困難，稍有失誤便可能出現(xiàn)血管、臟器受傷[10]。因此術(shù)中一定要認(rèn)真分辨膽囊管和膽囊血管，緊緊貼近膽囊，對(duì)周?chē)霈F(xiàn)組織粘連疏松的可采用分離鉗進(jìn)行分離，密集度較高時(shí)可采用電鉤分離。同時(shí)手術(shù)中膽囊動(dòng)脈經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)變異，因此，要注意操作，對(duì)膽囊床滲血較多位置采用溫鹽水壓迫止血。術(shù)中對(duì)慢性復(fù)發(fā)患者常會(huì)出現(xiàn)膽囊三角嚴(yán)重粘連，造成血管和膽管無(wú)法分離，此時(shí)要果斷轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，防止出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷。

綜上所述，采用腹腔鏡治療老年急性膽囊炎時(shí)，有痛苦少和手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)，臨床治療效果顯著。