唐 慧，何 虹

(上海市長寧區(qū)婦幼保健院麻醉科，上海 200051)

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科領(lǐng)域中的重要手術(shù)，已成為解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段，而麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)成功的關(guān)鍵。良好的剖宮產(chǎn)麻醉應(yīng)具有鎮(zhèn)痛效果好和起效時(shí)間短，術(shù)中剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的生命體征及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)母嬰結(jié)局影響較小等特點(diǎn)[1]。因此，麻醉方式的選擇一直是產(chǎn)科麻醉醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。全身麻醉在剖宮產(chǎn)中要保持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃容^困難，且全身麻醉藥物多數(shù)具有高脂溶性，易通過胎盤進(jìn)入新生兒體內(nèi)造成影響[2]，且存在惡心、嘔吐及呼吸困難等不良反應(yīng)，尤其在產(chǎn)婦人群中更為明顯。連續(xù)硬膜外麻醉也是剖宮產(chǎn)中的常用麻醉方式，其具有止痛效果好，可較好控制產(chǎn)婦血壓，但存在起效慢及阻滯不全等缺點(diǎn)。隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，聯(lián)合麻醉在產(chǎn)科的應(yīng)用中越來越廣泛。腰硬聯(lián)合麻醉，具有起效快、阻滯完全及術(shù)后鎮(zhèn)痛完善等優(yōu)點(diǎn)，既往研究也表明，腰硬聯(lián)合麻醉聯(lián)合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)產(chǎn)婦的麻醉效果良好，安全、有效，且不良反應(yīng)小[3]。本研究通過比較腰硬聯(lián)合麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后結(jié)局和血流動(dòng)力學(xué)的影響，旨在探討腰硬聯(lián)合麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2016年1月本院收治的76例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組38例。所有產(chǎn)婦均為足月單胎行橫切口剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不同意參與本次研究者；(2)存在相關(guān)麻醉禁忌證或存在妊娠高血壓綜合征者；(3)妊娠期子癇者；(4)合并其他代謝疾病者；(5)多胎妊娠或既往有心肺疾病史者。觀察組產(chǎn)婦年齡23～33歲，平均(26.43±3.04)歲，孕周37～41周，平均(38.94±1.23)周，體質(zhì)量63～76 kg，平均(66.47±2.96)kg；對(duì)照組產(chǎn)婦年齡23～32歲，平均(27.03±3.16)歲，孕周37～40周，平均(39.12±1.33)周，體質(zhì)量60～75 kg，平均(66.82±3.02)kg。2組產(chǎn)婦的基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有一定可比性。所有研究對(duì)象均自愿參與本研究，且簽署知情同意書，本研究在得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

1.2方法 所有產(chǎn)婦均進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前8 h禁食，6 h禁飲，入室后給予面罩吸氧，建立靜脈通路，常規(guī)心電圖、血氧飽和度監(jiān)測等。連接無創(chuàng)心排量監(jiān)測儀(NICOM，上海申哲醫(yī)療科技有限公司)，監(jiān)測心輸出量(CO)、心率(HR)、每搏輸出量(SV)、總外周血管阻力(TRP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)及胸腔積液水平(TFC)等。對(duì)照組產(chǎn)婦給予連續(xù)硬膜外麻醉：在產(chǎn)婦L2～L3處完成硬膜穿刺后置管，給予2%的利多卡因注射，5 min后如未出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔阻塞，再次給予利多卡因5 mL，依據(jù)產(chǎn)婦的阻滯平面追加羅哌卡因5～10 mL；觀察組給予腰硬聯(lián)合麻醉：麻醉前靜脈滴注羥乙期淀粉10 mL/kg進(jìn)行擴(kuò)容，術(shù)中維持在10 mL·kg-1·h-1劑量，輸液速度根據(jù)產(chǎn)婦出血量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。采用羅哌卡因進(jìn)行麻醉，取側(cè)臥位，在L3～L4椎間進(jìn)行硬膜外穿刺，成功后將穿刺針插入其中，回抽見腦脊液后注入0.75%羅哌卡因2 mL，輸注速度為10～15 s/mL，然后撥出穿刺針頭，頭端預(yù)留3 cm進(jìn)行置管。如收縮壓<90 mm Hg，給予靜脈滴注去氧腎上腺素1～2 μg/kg，如HR小于每分鐘50次，給予靜脈注射予硫酸阿托品0.3～0.5 mg。取出胎兒后常規(guī)用藥。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組產(chǎn)婦入室后5 min(T1)、麻醉開始(T2)、麻醉后3 min(T3)、切皮(T4)、胎兒取出后3 min(T5)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T6)各時(shí)間點(diǎn)的CO、SV、MAP、HR、TPR及TFC變化情況，記錄2組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間，輸液量，麻醉藥物用量，新生兒出生1、5、10 min后的Apgar評(píng)分，以及胎兒窘迫、心動(dòng)過緩、牽拉反應(yīng)、產(chǎn)后出血的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較 2組產(chǎn)婦的CO、SV、HR及TFC在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組產(chǎn)婦的CO、SV在T2時(shí)間點(diǎn)略有上升，手術(shù)開始后呈略微逐漸下降，但T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)與T1時(shí)間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組產(chǎn)婦T5時(shí)間點(diǎn)的CO、SV升高，與T1比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組產(chǎn)婦麻醉后MAP明顯下降，與T1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組麻醉后MAP呈下降趨勢，但僅T5與T1比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組產(chǎn)婦的TPR在T3及T5時(shí)間點(diǎn)下降，且與T1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.22組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、輸液量及麻醉藥物用量比較 2組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組的利多卡因和麻黃堿用量，以及輸液量明顯減少，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.32組新生兒的第一次呼吸時(shí)間及Apgar評(píng)分比較 觀察組胎兒取出后1 min的Apgar評(píng)分明顯高于對(duì)照組，新生兒第一次呼吸時(shí)間明顯減少，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較

注：與同組T1時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05

表2 2組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、輸液量及麻醉藥物用量比較

表3 2組新生兒的第一次呼吸時(shí)間及Apgar評(píng)分比較

2.42組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局比較 觀察組胎兒窘迫、牽拉反應(yīng)及產(chǎn)后出血的例數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局比較(n)

3 討 論

理想的剖宮產(chǎn)麻醉應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦危害較小，對(duì)產(chǎn)婦子宮收縮及血流無明顯影響，且不影響新生兒的呼吸與循環(huán)功能[4]。全身麻醉用于剖宮產(chǎn)具有特殊性，操作管理較為復(fù)雜，需要維持合適的麻醉深度，確保良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果以減少手術(shù)應(yīng)激性刺激對(duì)產(chǎn)婦造成不良影響。全身麻醉藥物脂溶性較高，容易通過胎盤對(duì)新生兒造成的不利影響[5-6]。相關(guān)研究也表明，全身麻醉藥物會(huì)抑制新生兒的呼吸[7-8]。因此，目前在臨床應(yīng)用中，多采取控制分娩時(shí)間、以短小鎮(zhèn)靜劑為主，以減少對(duì)新生兒的不良影響[9-10]。

連續(xù)硬膜外麻醉也是剖宮產(chǎn)中的常用麻醉方式，具有止痛效果好，可較好控制產(chǎn)婦血壓，但存在起效慢及阻滯不全等缺點(diǎn)。隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，聯(lián)合麻醉在產(chǎn)科的應(yīng)用中越來越廣泛。腰硬聯(lián)合阻滯麻醉集合了腰麻和硬膜外麻醉各自的臨床特點(diǎn)，使麻醉效果得到改善，屬于椎管內(nèi)麻醉，具有起效迅速、效果確切、麻醉時(shí)間不受限制、局部麻醉藥用量小、局部麻醉藥物中毒的發(fā)生率低等特點(diǎn)，用藥10 min內(nèi)即可達(dá)到滿意麻醉效果開始手術(shù)，能夠有效減少產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，減少產(chǎn)婦術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)；此外，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉還具有明顯的肌松效果，可更有效地控制阻滯平面，從而減少麻醉藥物用量，減輕麻醉藥物對(duì)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，改善產(chǎn)婦血?dú)庵笜?biāo)及降低產(chǎn)后出血、胎兒窘迫等不良結(jié)局的發(fā)生，保障分娩安全[11]。另外，羅派卡因?qū)π呐K的損傷較小，且難以通過胎盤屏障，可明顯減輕對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的影響，尤其是減輕對(duì)新生兒的呼吸抑制[12-13]。剖宮產(chǎn)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化是臨床麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)指標(biāo)之一，手術(shù)中由于手術(shù)應(yīng)激，產(chǎn)婦血壓、CO等指標(biāo)均會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，然而有研究表明，血壓與CO的變化并非一致，血壓與CO的變化可能無相關(guān)關(guān)系，甚至出現(xiàn)相反情況[14]。僅依靠傳統(tǒng)的血壓、HR等評(píng)估，并不能真實(shí)反映產(chǎn)婦的真實(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化。因此，本研究觀察了2組產(chǎn)婦的CO、HR、SV、TRP、MAP及TFC，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉后2組產(chǎn)婦的MAP、TRP均出現(xiàn)下降趨勢，且對(duì)照組下降更明顯。這可能與麻醉導(dǎo)致的交感神經(jīng)阻滯及外周血管擴(kuò)張有關(guān)[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組產(chǎn)婦的MAP下降程度較觀察組更明顯，這表明腰硬聯(lián)合阻滯麻醉可減少低血壓的發(fā)生。此外，胎兒取出后2組產(chǎn)婦的CO、SV升高，而TPR降低，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。這提示腰硬聯(lián)合阻滯麻醉可一定程度改善產(chǎn)婦CO，降低TPR[16]。此外，本研究進(jìn)一步觀察了2組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、輸液量及麻醉藥物用量，發(fā)現(xiàn)觀察組利多卡因和麻黃堿用量，以及輸液量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組胎兒取出后1 min的Apgar評(píng)分明顯高于對(duì)照組，新生兒第一次呼吸時(shí)間明顯少于對(duì)照組，觀察組胎兒窘迫、牽拉反應(yīng)及產(chǎn)后出血的發(fā)生例數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果提示，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉方案效果明顯，可穩(wěn)定剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)，有利于手術(shù)順利進(jìn)行，同時(shí)安全性較高，可降低產(chǎn)后出血、胎兒窘迫等不良結(jié)局的發(fā)生率，其在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用安全可靠，與相關(guān)研究結(jié)果基本一致[17]。但本研究也存在局限性，僅為單中心研究，且樣本例數(shù)較少，這也為以后大樣本、多中心的研究提供了方向。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉比較，可減輕剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減少麻醉藥物用量，改善母嬰臨床結(jié)局。