葉仕新 曾志勇 楊鯨蓉

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院心胸外科（福州350025）

患者男，21歲，因“口服百草枯100 mL中毒后嘔吐、胸悶4 h”入院，經(jīng)催吐、洗胃、補(bǔ)液、利尿、導(dǎo)泄、血液透析、甲強(qiáng)龍抗炎等處理，3 d后患者出現(xiàn)低氧血癥、呼吸衰竭、腎功能不全等多臟器功能不全，行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，效果一般，遂予全麻下行右側(cè)股動(dòng)靜脈插管，采用美敦力裝置和血液管路套包，乳酸鈉林格液重力預(yù)充，進(jìn)行ECMO治療，肝素持續(xù)靜脈泵入，維持ACT 180～200 s?？昭趸旌掀髡{(diào)整氣體濃度和流量。同時(shí)行床旁血透、血漿置換等處理?；颊呷毖醢Y狀明顯改善。復(fù)查床旁胸片肺部病灶基本控制。ECMO持續(xù)治療112 h后，逐漸降低ECMO流量、復(fù)查血?dú)?、胸片（圖1）等，均較為理想，遂停ECMO，拔除股動(dòng)靜脈插管，順利脫機(jī)。

圖1 第一次停ECMO前胸片F(xiàn)ig.1 The sternum of first stop ECMO

停ECMO后12 h，患者突然出現(xiàn)胸悶、氣喘，煩躁不安，呼吸急促，末梢血氧飽和度降至65%左右，胸片提示左側(cè)氣胸，遂行左側(cè)胸腔閉式引流，胸悶等癥狀好轉(zhuǎn)，但血氧飽和度波動(dòng)在90%～92%，遂再次行左側(cè)股動(dòng)靜脈插管ECMO治療，肝素持續(xù)靜脈泵入，維持ACT 180～200 s，復(fù)查胸片示雙肺炎癥伴肺纖維化（圖2），患者逐漸出現(xiàn)肝腎功能不全。ECMO轉(zhuǎn)流95 h后，ECOM機(jī)器出現(xiàn)持續(xù)報(bào)警，提示流量低，負(fù)值，離心泵溫度高，考慮離心泵故障，予以更換離心泵，ECMO轉(zhuǎn)流140 h，患者因肺廣泛纖維化，多臟器功能衰竭，不可逆轉(zhuǎn)，放棄治療，撤機(jī)后死亡。從入院到死亡病程總共為27 d。

圖2 第二次上ECMO后胸片F(xiàn)ig.2 The sternum of second ECMO

討論百草枯為有機(jī)雜環(huán)類高效除草劑，在我國農(nóng)村廣泛使用。因無特殊解毒藥，對人體毒性大，中毒致死劑量小，發(fā)病機(jī)制尚未明確，加之臨床缺乏有效的治療手段，臨床死亡率極高，柯金紅等報(bào)道60例百草枯中毒患者，經(jīng)積極急救治療后，僅3例存活，病死率達(dá)95%。

百草枯可導(dǎo)致多臟器功能損傷，其中肺為最嚴(yán)重?fù)p傷部位，是導(dǎo)致患者最終死亡的重要原因。目前百草枯中毒一般治療主要包括：（1）減少消化道吸收毒物，促進(jìn)胃內(nèi)毒物排出，盡早對患者進(jìn)行血液凈化；（2）對患者進(jìn)行大劑量激素沖擊治療及環(huán)磷酰苷免疫抑制治療；（3）對患者進(jìn)行抗氧化自由基治療；（4）對患者心肝肺腎等重要臟器進(jìn)行保護(hù)性用藥治療。但以上治療效果均比較一般。

近年來，隨著ECMO技術(shù)的發(fā)展及不斷成熟，陸續(xù)報(bào)道ECMO在治療百草枯中毒方面的應(yīng)用。許崇恩等報(bào)道2例百草枯中毒患者采用了ECMO技術(shù)輔助支持，試圖糾正因呼吸衰竭引起的多臟器功能障礙，因患者腦出血及肺纖維化而告失敗。李佳春等報(bào)告應(yīng)用ECMO技術(shù)治療百草枯中毒，累計(jì)轉(zhuǎn)流645 h 25 min，三周后出現(xiàn)肺纖維化，四周后死于DIC。

本例患者百草枯中毒劑量較大，早期病情進(jìn)展迅速，經(jīng)積極ECMO干預(yù)治療后，病情得到控制，并逐漸好轉(zhuǎn)。但ECMO無法逆轉(zhuǎn)患者肺纖維化進(jìn)程，在第一次停ECMO后第12天患者因氣胸為首發(fā)癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸衰竭等一系列癥狀，雖再次使用ECMO，仍無法挽回生命。筆者分析，若第二次在氣胸之前，及早ECMO干預(yù)，或有望控制病情，延緩疾病發(fā)展。

ECMO能夠進(jìn)行呼吸循環(huán)支持，在經(jīng)濟(jì)狀況允許時(shí)可作為搶救措施而為，至于是否能作為百草枯中毒后肺衰竭治療的適應(yīng)證有待進(jìn)一步研究。