郭英 羅薇 丁霏 李貴星

1四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科（成都 610041）；2四川大學(xué)華西第二醫(yī)院檢驗(yàn)科（成都 610041）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是急診胸痛患者常見(jiàn)的臨床診斷，心電圖ST段典型抬高以及高敏肌鈣蛋白（high sensitivity troponin，hs-cTn）異常升高的患者易診斷和鑒別診斷，而初次高敏肌鈣蛋白（high sensitivity troponin，hs-cTn）正常伴無(wú)典型ST段改變（弓背性抬高）的患者一直是急診胸痛患者診斷的難點(diǎn)。大量研究表明心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）對(duì)AMI的診斷敏感性和特異性隨著檢測(cè)方法的改進(jìn)得到提高，并逐步成為診斷 AMI的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1-3］。2015年歐洲心臟病協(xié)會(huì)新發(fā)布的非ST段抬高急性冠脈綜合征管理指南［4］提出對(duì)急性胸痛患者應(yīng)進(jìn)行0/3 h動(dòng)態(tài)觀察。本研究前期研究表明心電圖無(wú)典型缺血、初次hs-cTnT≤14 ng/L的胸痛患者可以安全排除AMI［5］，但尚缺乏非典型ST段抬高胸痛患者診斷和排除AMI的具體標(biāo)準(zhǔn)。基于此，本文通過(guò)對(duì)初次就診心電圖非典型ST段改變且hs-cTnT正常的胸痛患者進(jìn)行研究，建立中國(guó)人群該類患者診斷和排除AMI的策略，幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確診斷，更好為患者服務(wù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象納入2016年1月至2017年1月四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科就診的胸痛持續(xù)至少20 min、臨床診斷提示急性冠脈綜合征、心電圖非典型ST段抬高伴初次hs-cTnT水平≤14 ng/L的胸痛患者639例，收集患者胸痛發(fā)生時(shí)間、心電圖和hs-cTnT值等臨床資料。排除年齡＜18歲、孕婦、由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診至本院、入院前兩個(gè)星期內(nèi)有支架手術(shù)治療、未3 h后再次檢測(cè)hs-cTnT水平的患者共486例。每例疑似AMI的患者，由我院急診科醫(yī)生或心內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)患者相關(guān)檢查，依據(jù)當(dāng)前急性心肌梗死診治指南［6］做出診斷。

1.2 研究方法計(jì)算初次hs-cTnT≤14 ng/L、心電圖非典型ST段抬高并動(dòng)態(tài)觀察3 h hs-cTnT水平的胸痛患者最佳納入和排除AMI的閾值（納入閾值為陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和特異性均最高時(shí)的截點(diǎn)值，排除閾值為陰性預(yù)測(cè)值和靈敏度均最高時(shí)的截點(diǎn)值）以及ROC曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)價(jià)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值等指標(biāo)，評(píng)估動(dòng)態(tài)觀察0/3 h策略對(duì)初次hs-cTnT≤14 ng/L、心電圖非典型ST段抬高胸痛患者納入和排除AMI的診斷價(jià)值。hs-cTnT檢測(cè)使用羅氏Cobas-E601化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用方差分析；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位間距）表示，分析用Pearson χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較最終納入符合要求的研究對(duì)象共153例，心電圖表現(xiàn)為非典型ST段抬高，初次hs-cTnT水平均≤14 ng/L，根據(jù)最終診斷是否為AMI分為AMI組和非AMI組，比較兩組各項(xiàng)基本資料（表1），結(jié)果顯示：兩組在年齡和糖尿病患病率比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；47例非AMI患者最終診斷情況見(jiàn)表2，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病為主要原因，占所有研究對(duì)象的46.80%，其中心絞痛占29.78%。

表1 研究對(duì)象一般資料Tab.1 Characteristics of patients例（%）

表2 47例非AMI最終診斷占所有研究對(duì)象的構(gòu)成比Tab.2 The proportion for final diagnosis of non-AMI patients 例（%）

2.2 動(dòng)態(tài)觀察0/3 h策略對(duì)AMI的診斷價(jià)值對(duì)心電圖非典型ST段抬高、初次hs-cTnT≤14 ng/L并動(dòng)態(tài)觀察3 h hs-cTnT水平的胸痛患者計(jì)算納入與排除AMI的閾值。結(jié)果如表3顯示，動(dòng)態(tài)觀察3 h對(duì)排除AMI的絕對(duì)變化與相對(duì)變化值ROC曲線下面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，急診胸痛患者若初次hs-cTnT≤14 ng/L、動(dòng)態(tài)觀察3 h后絕對(duì)變化＜60 ng/L、相對(duì)變化不超過(guò)45%可安全排除AMI，陰性預(yù)測(cè)值為100%；動(dòng)態(tài)觀察3 h對(duì)納入AMI的絕對(duì)變化ROC曲線下面積優(yōu)于相對(duì)變化，急診胸痛患者若初次hs-cTnT≤14 ng/L、動(dòng)態(tài)觀察3 h后絕對(duì)變化＞112 ng/L、相對(duì)變化超過(guò)120%可納入AMI，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80%。ROC曲線見(jiàn)圖1。

2.3 納入排除AMI的診斷流程心電圖非ST段抬高、0 h hs-cTnT水平低于14 ng/L的胸痛患者中AMI的納入排除流程見(jiàn)圖2。根據(jù)ROC曲線及各診斷指標(biāo)比較，對(duì)初次hs-cTnT值正常、可疑AMI的胸痛患者，動(dòng)態(tài)觀察3 h后若hs-cTnT絕對(duì)變化超過(guò)112 ng/L或相對(duì)變化超過(guò)120%可納入AMI，PPV為80%，若動(dòng)態(tài)觀察3 h后hs-cTnT絕對(duì)變化不超過(guò)60 ng/L或相對(duì)變化不超過(guò)45%則可排除AMI，NPV為100%。動(dòng)態(tài)觀察3 h hs-cTnT絕對(duì)變化在60～112 ng/L或相對(duì)變化在45%～120%之間的胸痛患者，建議繼續(xù)觀察或做進(jìn)一步檢查。

表3 動(dòng)態(tài)觀察0/3 h策略對(duì)AMI的納入與排除的診斷價(jià)值Tab.3 The diagnostic value for dynamic observation of hs-cTnT among AMI patients

圖1 診斷策略ROC曲線Fig.1 The ROC curve of diagnostic strategies

圖2 AMI診斷策略流程圖Fig.2 The diagnosis flowchart of AMI patients

3 討論

急性冠脈綜合征包括急性心肌梗死和心絞痛，是急診科胸痛患者最主要的死因，臨床上患者常以胸痛為就診原因，盡早鑒別胸痛患者中的AMI并快速給予循證治療、準(zhǔn)確排除非AMI患者可大幅度降低病死率。心肌標(biāo)志物對(duì)非ST段抬高的AMI診斷，危險(xiǎn)分層以及治療非常重要。肌鈣蛋白對(duì)心肌損傷的診斷價(jià)值比肌酸激酶、肌酸激酶同工酶以及肌紅蛋白都敏感且特異［7-8］，且心肌梗死定義［9］強(qiáng)調(diào)心肌肌鈣蛋白在AMI診斷中的“核心地位”，使其成為心肌損傷的首選檢測(cè)標(biāo)志物。

國(guó)內(nèi)外大量研究表明［10-15］，對(duì)于非ST段抬高的胸痛患者，hs-cTnT絕對(duì)變化診斷價(jià)值優(yōu)于相對(duì)變化，本研究中hs-cTnT排除AMI的絕對(duì)變化AUC略低于相對(duì)變化，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因?yàn)榧{入的研究對(duì)象中有47例非AMI患者，占所有患者的30.72%，該部分患者h(yuǎn)s-cTnT水平升高的相對(duì)變化比絕對(duì)變化更明顯，一定程度上造成統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏倚；而納入AMI的絕對(duì)變化AUC高于相對(duì)變化，與上述研究結(jié)果一致。另外，由于排除了初次hs-cTnT值正常、未3 h后再次檢測(cè)hs-cTnT水平做動(dòng)態(tài)觀察、轉(zhuǎn)診以及入院前兩個(gè)星期內(nèi)有支架手術(shù)治療的的胸痛患者，導(dǎo)致實(shí)際納入的研究對(duì)象中AMI比例較高。

有研究提出［16］，hs-cTnT在臨床的使用不僅不會(huì)造成冠脈造影應(yīng)用的增加和不合理使用，反而會(huì)縮短胸痛患者急診留觀時(shí)間以及減少運(yùn)動(dòng)壓力試驗(yàn)的應(yīng)用。根據(jù)2015年歐洲心臟病協(xié)會(huì)新發(fā)布的非ST段抬高急性冠脈綜合征管理指南［4］，對(duì)于心電圖無(wú)典型缺血表現(xiàn)的胸痛患者，應(yīng)進(jìn)行0/3 h動(dòng)態(tài)觀察hs-cTnT水平。初次hs-cTnT≤14 ng/L的胸痛患者，采用動(dòng)態(tài)觀察0/3 h策略排除AMI患者，NPV可達(dá)到100%；對(duì)可疑AMI患者的納入，動(dòng)態(tài)觀察3 h絕對(duì)變化值超過(guò)112 ng/L、相對(duì)變化值超過(guò)120%則納入，3 h絕對(duì)變化值或相對(duì)變化值分別在60～112 ng/L和45%～120%之間的胸痛患者可繼續(xù)觀察或做下一步檢查明確診斷。由于樣本量較小且為回顧性研究，本研究未對(duì)使用動(dòng)態(tài)觀察0/3 h策略納入與排除的AMI患者跟蹤隨訪，下一步將會(huì)擴(kuò)大樣本量做前瞻性臨床試驗(yàn)并完善上述不足。