許 瑩，姜雯娟，王 琲，李延超，曲 晨，4

（1南京鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京210000；2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；3新疆維吾爾自治區(qū)克州人民醫(yī)院，新疆阿圖什845350；4南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇南京210000）

0 引言

我國已步入老年社會，隨著老年人數(shù)量的增多，老年卒中患者也日益增多。有研究［1］顯示約62．6%的老年缺血性腦卒中患者可能發(fā)展為運動或認知功能障礙。腦內(nèi)血管粥樣硬化被認為是老年缺血性腦卒中的重要因素。除了脂質(zhì)代謝紊亂，炎癥反應(yīng)對動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展起了關(guān)鍵作用。超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C?reactive protein， hs?CRP）作為一種血管內(nèi)皮損傷后的炎性因子標志物，被認為是預(yù)測老年急性腦卒中的一項敏感指標［2］，現(xiàn)廣泛被用于臨床檢驗。多種腦卒中評價量表的使用對于預(yù)測老年卒中患者的預(yù)后有較高價值。丹參多酚酸鹽具有活血、化瘀、通脈等作用并具有良好的臨床耐受性，毒副作用小、療效穩(wěn)定。臨床研究［3］證實，丹參多酚酸鹽對于心腦血管缺血性疾病具有良好的治療效果。本研究回顧了使用注射用丹參多酚酸鹽的老年缺血性腦卒中患者認知功能的改變，為其在認知功能障礙患者中的使用提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料和方法

1．1 患者資料選取2016年1月至2017年12月在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院的老年缺血性腦卒中患者共52人為研究對象，其中使用常規(guī)治療的患者20例為對照組，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用注射用丹參多酚酸鹽32例為研究組。所有患者年齡均＞65歲，患者一般資料包括性別、高血壓、糖尿病等危險因素?；颊呷朐簳r符合《中國急性腦缺血性腦卒中診治指南2010》中的腦卒中的診斷標準，有明確的腦卒中CT或MR影像學(xué)依據(jù)。

1．2 治療方法對照組使用常規(guī)治療方法符合《中國急性腦缺血性腦卒中診治指南2010》標準，包括抗血小板聚集、調(diào)脂、清除自由基、改善循環(huán)、治療相關(guān)合并癥及并發(fā)癥等；研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用注射用丹參多酚酸鹽（上海綠谷制藥有限公司，國藥準字Z20050248）200 mg加入0．9% 氯化鈉注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注，14 d為一個療程。療程結(jié)束后使用評分評價療效。

1．3 觀察及療效評價患者入出院時使用免疫比濁法分別檢測hs?CRP?；颊呔鶡o失語及癱瘓可行評估。入出院時對所用患者均使用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損程度評分（NIHSS）和改良RANKIN量表（mRS）進行運動功能評分，使用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）進行認知功能評估。其中MoCA為普通話版，如果患者受教育年限≤12年則加1分，最高分為30分，≥26分為正常，26分以下為存在認知功能障礙。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS22．0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用x ±s表示，前后對比采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料率的比較采用 χ2檢驗。

2 結(jié)果

2．1 患者基線數(shù)據(jù)研究組和對照組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病等合并癥的基本資料（表1）。

表1 患者一般資料比較

2．2 兩組間治療前后hs?CRP、運動及認知功能比較

治療前兩組患者的hs?CRP、NIHSS評分、mRS評分及MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。兩組患者治療后的hs?CRP及NIHSS評分顯著低于治療前，MoCA評分顯著高于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。 治療后研究組患者的 hs?CRP 顯著低于對照組及MoCA評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05，表 2）。

表2 兩組患者治療前后hs?CRP、運動及認知功能評價比較

3 討論

老年缺血性腦卒中是一組老年人常見的急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征，其具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高等特點。研究［4］表明，我國新發(fā)腦卒中患者每年約200萬人。老年腦卒中發(fā)病2年后約有60%會發(fā)展為輕度認知功能障礙［1］。認知功能損害是一種功能損害狀態(tài)，嚴重危害著老年患者的生命健康和生活質(zhì)量，給患者本人及其家庭和社會帶來了沉重的負擔(dān)，已經(jīng)成為我國重大的公共衛(wèi)生問題，防控形勢嚴峻。

本研究對南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院的老年缺血性腦卒中患者有關(guān)的hs?CRP水平及運動認知功能評分進行回顧歸納研究。研究結(jié)果顯示對照組與研究組患者治療后的 hs?CRP及NIHSS評分顯著低于治療前，MoCA評分顯著高于治療前（P＜0．05），說明老年缺血性腦卒中患者早期干預(yù)可改善其運動及認知功能。

血清hs?CRP是一種炎性反應(yīng)標志物，通過激活補體途徑參與炎性反應(yīng)和組織損傷，可以促進血栓的形成。研究［5］顯示，入院時hs?CRP水平測定在評價腦卒中的嚴重程度、神經(jīng)功能缺損、殘疾程度及血管終點事件等方面具有獨立的預(yù)后價值。本研究顯示，hs?CRP在腦卒中患者中水平升高，經(jīng)過治療后其水平降低。hs?CRP是急相蛋白，可導(dǎo)致細胞分裂，如果炎癥持續(xù)，急性期的保護作用可能轉(zhuǎn)變?yōu)榇傺滓蛩?。Kuo等［6］研究認為，炎性標記物能反映與癡呆有關(guān)的腦血管疾病機制，往往在腦血管病臨床癥狀出現(xiàn)前即可檢測，基線的CRP水平升高提示長期的慢性炎癥進程對神經(jīng)元具有直接毒性作用。其可能的病理機制包括CRP通過導(dǎo)致動脈粥樣硬化造成血管損害形成腦卒中，進一步導(dǎo)致額葉循環(huán)障礙，從而影響認知功能；通過補體系統(tǒng)造成神經(jīng)元損傷，從而導(dǎo)致認知功能減退［7］。本研究證實，對照組及研究組的老年缺血性腦卒中患者hs?CRP水平入院時就高于參考值，經(jīng)過治療后其水平較前降低，提示hs?CRP可能是預(yù)測老年缺血性腦卒中及運動、認知功能障礙的可測的實驗室指標之一。本研究顯示治療后研究組患者的 hs?CRP 顯著低于對照組（P＜0．05），說明使用丹參多酚酸鹽可降低老年缺血性腦卒中患者hs?CRP水平。

在老年缺血性腦卒中量表預(yù)測預(yù)后方面，NIHSS為國際上使用較多的量表，它評估了包括患者意識狀態(tài)、語言、運動狀態(tài)等多個方面，能較好反映卒中患者神經(jīng)功能受損情況，具有較好的可靠性、實用性［8］。mRS是用來衡量腦卒中后患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀況，不受教育水平的影響，具有客觀性強的優(yōu)點［9］，能很好地彌補NIHSS量表主觀性強的缺點，因此本研究將這兩種量表結(jié)合評定老年腦卒中患者運動功能障礙。MoCA對認知功能障礙有較高的篩查敏感性，它涉及了精神力和行動力方面的評估，同時也對記憶、語言、思維方式和計算能力進行評定。本研究顯示，通過MoCA測試證實老年缺血性腦卒中患者存在較高比例的認知障礙，提示腦卒中后認知功能障礙發(fā)生率高，所以使用hs?CRP進行預(yù)測腦卒中以便早期診斷及干預(yù)極其重要。

丹參多酚酸鹽是從單味中藥丹參中提取的以丹參乙酸鎂為主要成分的丹參多酚酸鹽類化合物，具有活血、化瘀、通脈作用和良好的臨床耐受性，其有效成分明確，質(zhì)量容易監(jiān)控，毒副作用小，療效穩(wěn)定［10］。目前認為，丹參多酚酸鹽可以直接通過血腦屏障作用于線粒體、離子泵等多個環(huán)節(jié)，其對于腦缺血的保護作用可能是通過增加缺血區(qū)腦血流量、抗血小板聚集、抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)細胞內(nèi)Ca2＋濃度及抑制細胞凋亡等途徑實現(xiàn)的［11］。一般認為丹參多酚酸鹽禁用于出血傾向性疾病，所以我們選用缺血性卒中患者作為觀察對象。缺血性腦卒中患者由于梗塞后發(fā)生炎性反應(yīng)，自由基過度產(chǎn)生及其“瀑布式”反應(yīng)進一步導(dǎo)致神經(jīng)細胞損傷，進而影響患者的運動及認知功能［12］。 研究［13］表明，丹參乙酸鎂可以抑制細胞內(nèi)炎性因子的產(chǎn)生及活性氧的積累，顯著降低其水平，增強細胞抗氧化酶活性，有效降低炎性因子水平，清除氧自由基，抑制過氧化，從而起到治療腦卒中的目的。本研究也證實，丹參多酚酸鹽可降低炎性因子hs?CRP水平。動物實驗［14］也已經(jīng)證實，丹參多酚酸鹽可提高ATP酶活性，改善能量代謝以及降低興奮性氨基酸含量，進而減輕急性腦缺血數(shù)分鐘后的細胞毒性水腫，減輕小鼠的腦水腫和梗死體積，改善功能狀態(tài)及空間學(xué)習(xí)和記憶能力。同時丹參多酚酸鹽可減少臺階測試中小鼠的錯誤次數(shù)，增加延遲時間，并減少皮質(zhì)丙二醛（malondialdehyde，MDA）含量及海馬體和紋狀體面積，表明其可改善小鼠由瞬間腦部缺血造成的學(xué)習(xí)記憶能力損傷［15］。本研究比較了使用注射用丹參多酚酸鹽前后的老年腦卒中患者的運動和認知功能評分，發(fā)現(xiàn)MoCA評分與對照組相比顯著升高，證實丹參多酚酸鹽可以改善老年缺血性腦卒中患者的認知功能。

綜上所述，老年缺血性腦卒中患者可出現(xiàn)運動及認知功能障礙，在腦卒中的初期應(yīng)積極予以干預(yù)，控制其危險因素，降低運動及認知功能障礙發(fā)生率。血清hs?CRP對輔助預(yù)測老年缺血性腦卒中后的運動及認知功能障礙的發(fā)生及其嚴重程度具有重要意義。早期使用丹參多酚酸鹽可以降低血清hs?CRP水平，并改善老年卒中患者認知功能，從而延緩或阻止腦卒中后認知功能障礙加重。