井文璽，周宗航，楊建華，毛成銀

（河南省臨潁縣人民醫(yī)院，漯河 臨潁 462600）

進(jìn)展期胃癌是臨床常見的惡性腫瘤，是指癌組織進(jìn)入肌層，浸潤到黏膜下層，具有較高的死亡率[1-2]。目前臨床通常采用手術(shù)治療，全胃切除術(shù)是臨床主要術(shù)式之一，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)是臨床普及及廣泛認(rèn)同的根治術(shù)，全胃切除術(shù)包括腹腔鏡下全胃切除術(shù)和開腹全胃切除術(shù)，由于胃周圍組織血流豐富，解剖層次較多，臨床對于不同手術(shù)方式治療效果存在一定的爭議[3-4]。本研究旨在進(jìn)一步探討腹腔鏡下全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)在進(jìn)展期胃癌患者中應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2015年3月‐2017年1月在本院擇期行手術(shù)治療的72例進(jìn)展期胃癌患者，參照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各36例。對照組男19 例，女17例；年齡49～72歲，平均（55.69±4.24） 歲；臨床分期：Ib期10例，II期11例，IIIa期15例。觀察組男18例，女18例；年齡50～73歲，平均（55.72±4.23）歲；臨床分期：Ib期11例，II期13例，IIIa期12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合進(jìn)展期胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)上消化道造影、消化道超聲內(nèi)鏡確診；知情研究內(nèi)容，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并手術(shù)禁忌證者；合并腎臟功能、心功能不全者；有內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組采用腹腔鏡下全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)：全身麻醉后呈仰臥位，在臍下緣穿刺做觀察孔，常規(guī)建立氣腹，維持腹壓在1.729 kPa左右，放置手術(shù)操作器械及腹腔鏡，仔細(xì)探查腹腔內(nèi)組織情況，將胃網(wǎng)膜左血管夾斷后，并將脾胃韌帶向上切斷、切除，對脾門區(qū)進(jìn)行清掃后，打開胃膈韌帶，將脾門區(qū)處胰腺逆行剝落，清掃遠(yuǎn)端脾動脈旁淋巴結(jié)。剝離右側(cè)網(wǎng)膜，充分暴露十二指腸球部及胰頭部并將胃網(wǎng)膜右靜脈離斷，清掃第6組淋巴結(jié)。游離十二指腸將胃右動脈充分暴露，同時將小網(wǎng)膜囊切開并清掃第5組淋巴結(jié)；游離肝總動脈，清掃鞘內(nèi)區(qū)域，從根部將胃左動、靜脈夾閉，依次對第8、9、11組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，將腹腔區(qū)域淋巴清掃完后，對胃后壁進(jìn)行游離后，將肝胃、膈肌韌帶切開，同時游離賁門部、小彎側(cè)，并切斷迷走神經(jīng)，于腹腔鏡下切斷并閉合十二指腸球部，在劍突下作一道腹壁切口，荷包縫合食管下段后切斷食管，行“P”袢式消化道重建。對照組采用開腹全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)：全身麻醉后呈平臥位，在上腹正中部位做一道切口，對胃周圍血管進(jìn)行處理，淋巴清掃方式與觀察組一致，術(shù)后胃腸帶重建采用Roux-en-Y吻合 術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組淋巴結(jié)檢出數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時間等相關(guān)手術(shù)指標(biāo)并進(jìn)行對比；記錄兩組術(shù)后住院時間、腸胃功能恢復(fù)時間、住院費(fèi)用、首次進(jìn)食時間等術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)；記錄術(shù)后吻合口出血、肺部感染、切口感染、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組淋巴結(jié)檢出數(shù)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組術(shù)中出血量較少，手術(shù)時間較長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 （）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 （）

組別 例數(shù) 淋巴結(jié)檢出數(shù)/枚 術(shù)中出血量/ml手術(shù)時間/min對照組 36 27.64±4.03 125.36±25.15 198.64±24.01觀察組 36 28.14±3.89 75.68±23.47 220.14±26.41 t值 0.536 8.665 3.614 P值 0.594 0.000 0.001

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況及住院費(fèi)用

與對照組相比，觀察組首次進(jìn)食時間、住院時間及腸胃功能恢復(fù)時間均較短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組住院費(fèi)用相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比 （）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比 （）

組別 例數(shù) 首次進(jìn)食時間/h 住院時間/d 腸胃功能恢復(fù)時間/h 住院費(fèi)用/萬元對照組 36 85.96±15.23 14.68±4.26 60.35±10.25 2.63±0.59觀察組 36 68.06±13.58 10.23±3.28 55.01±10.13 2.74±0.52 t值 5.263 4.966 2.223 0.839 P值 0.000 0.000 0.029 0.404

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

對照組并發(fā)癥發(fā)生率27.78%（10/36）明顯比觀察組的11.11%（4/36）高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比 例（%）

3 討論

近年來胃癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，給患者的身體健康帶來巨大的危害[5]。全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)是臨床治療胃癌一種有效的治療方法，其作用機(jī)制主要是將腫瘤組織切除，清掃病變淋巴結(jié)，從而達(dá)到臨床治療效果[6-7]。既往臨床通常采用開腹全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，但由于手術(shù)切口大，創(chuàng)傷性大且術(shù)后并發(fā)癥較多，對患者的預(yù)后有一定的影響[8-9]。近年來微創(chuàng)技術(shù)不斷的提升，腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床胃癌治療中，且取得較好的臨床療效，逐漸取代開腹全胃切除術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)具有出血量少、創(chuàng)傷性小及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，是臨床常用的微創(chuàng)手術(shù)，本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間較對照組長，其原因可能與胃部周圍組織解剖層次較多且過程較為復(fù)雜等因素有關(guān)。此外觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，與李錚宇[10]等學(xué)者得出結(jié)果一致，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、首次進(jìn)食時間均優(yōu)于對照組，住院費(fèi)用、淋巴結(jié)檢出數(shù)無明顯差異；表明進(jìn)展期胃癌患者應(yīng)用腹腔鏡下全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)具有較好的治療效果，利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。分析原因在于胃部周圍組織解剖層次較多且過程較為復(fù)雜從而延長手術(shù)時間，但手術(shù)切口較小，在腹腔鏡下可將手術(shù)術(shù)野放大，可清晰地觀察到病灶區(qū)域各個部位，利于手術(shù)操作和淋巴結(jié)清掃，有效地避免開腹手術(shù)引起的組織損傷。且術(shù)中采用超聲刀可銳性切除病變組織，同時具有止血功能，有效減少術(shù)中出血量，同時手術(shù)在腹腔鏡下完成，減少臟器組織充分暴露以及反復(fù)的給胃腸道帶來機(jī)械性牽拉，進(jìn)而減少對機(jī)體免疫功能的影響，從而縮短患者術(shù)后腸胃功能恢復(fù)時間，對機(jī)體的創(chuàng)傷性小，利于患者術(shù)后快速康復(fù)，從而縮短住院時間。胃癌的根治效果與淋巴結(jié)清掃數(shù)目有著密切的關(guān)系，本研究結(jié)果顯示，兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院費(fèi)用無明顯差異，表明兩種手術(shù)方式均可達(dá)到完全清掃淋巴結(jié)的效果，有效減少疾病的復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。

綜上所述，進(jìn)展期胃癌采用腹腔鏡下全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療效果確切，可減輕機(jī)體創(chuàng)傷性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者術(shù)后快速康復(fù)，且不增加患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。