劉濤

［鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院） 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000］

功能性構(gòu)音障礙（functional articulation disorder,FAD）是兒童較為多見的一種言語障礙，其發(fā)病率在6歲兒童中約有3.8%[1]。當(dāng)前FAD發(fā)病原因尚無定論，可能與基因點位缺失、注意缺陷及錯誤習(xí)慣等因素相關(guān)，而FAD患兒本身構(gòu)音器官無器質(zhì)性改變，智力及聽力水平處于正常范圍，但構(gòu)音錯誤持久且頑固出現(xiàn)[2]。口部肌肉訓(xùn)練起初由美國Sara Rosenfeld-Johnson提出，指通過感知覺刺激影響口腔生理，以此來提高患者口顏面功能，對兒童發(fā)音問題起到一定改善作用，通常用在腦癱患兒言語障礙治療上[3]。本文旨在觀察口部肌肉訓(xùn)練對FAD兒童言語發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年7月1日‐2017年6月30日本院兒童康復(fù)科收治的FAD患兒共120名。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合FAD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，年齡4～10歲，大腦無器質(zhì)性損害，智商及聽力水平正常，患者及家屬對治療，研究知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：存在智力及聽力障礙，家屬和患兒遵醫(yī)行為差，資料不全及無法隨訪者。將納入患兒隨機(jī)分為觀察組和對照組各60名，觀察組與對照組性別比例男 /女［（33/27） 和（36/24），P＞0.05］， 平均年齡［（7.86±3.82）歲和（8.01±3.67）歲，P＞0.05］，構(gòu)音障礙程度比例輕/中/重［（15/32/13）和（18/30/12），P＞0.05］，兩組錯誤類型中替代與歪曲總例數(shù)分別為49例（81.67%）和47例（78.33%），兩組發(fā)音部位主要表現(xiàn)為舌尖音與舌面音總例數(shù)分別為40例（66.67%）和38例（63.33%），舌根音與邊音總例數(shù)分別為20例（33.33%）和22例（36.67%），兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，可開展。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組給予語音治療，先對患兒進(jìn)行漢語語音測試，找出其錯誤構(gòu)音，并以此確定目標(biāo)語音；接著給予辨音訓(xùn)練，使患兒意識到自己存在的錯誤發(fā)音；然后采用聽覺刺激、視覺刺激及語音定位等方法使患兒清楚知道標(biāo)準(zhǔn)發(fā)音方式及部位，繼而引導(dǎo)其正確發(fā)音；最后訓(xùn)練由目標(biāo)音逐漸過渡到音素、音節(jié)、詞匯、短語、句子及段落中去。以上治療由語音師進(jìn)行一對一訓(xùn)練，反復(fù)多次進(jìn)行，每次30 min，每周1、2次，持續(xù)6個月。

1.2.2 觀察組 觀察組在上述治療基礎(chǔ)上，先讓患兒及家屬對口腔解剖結(jié)構(gòu)有初步認(rèn)識，然后增加患兒口部肌肉訓(xùn)練，具體如下：①改善感覺障礙：按摩下頜、面頰及唇部，減小其肌張力；改變食物質(zhì)地，減少患兒流質(zhì)及軟食，增加硬粗食物，以此改善下頜開合能力及口腔敏感性；使用牙刷、硅膠棒等工具刺激口腔內(nèi)部及四周。②改善口部運動：下頜部可以采用下頜關(guān)節(jié)張閉交替、下頜抵抗、嚼咬物體時保持下頜穩(wěn)定及唇舌運動分離等訓(xùn)練，下頜關(guān)節(jié)張閉交替時可結(jié)合語音治療，如讓患兒練習(xí)[i-a-i-a]的發(fā)音；唇部可以進(jìn)行噘嘴、鼓腮、上下咬唇及呲牙等訓(xùn)練；舌部可以讓舌頭進(jìn)行上下左前后運動，做繞舌、彈舌及舌尖抵抗等訓(xùn)練。③言語呼吸功能：可以進(jìn)行數(shù)數(shù)訓(xùn)練、吹紙、吹喇叭及吹蠟燭等吹氣訓(xùn)練，進(jìn)行口腔交替運動訓(xùn)練等。

1.3 觀察指標(biāo)

①口部運動功能：采用口部運動功能量表[5]評估患兒下頜、唇口部、舌口部及整體運動功能，其中下頜部9項，唇口部8項，舌口部16項，共33項內(nèi)容，采用5級評分，對應(yīng)0～4分，總分132分，得分越高對應(yīng)運動功能越好；②語音清晰度：采用王國民編制的語音清晰測試字表[6]評估，語音清晰度=表達(dá)清晰數(shù)/總字?jǐn)?shù)×100%；③治療效果：參照構(gòu)音障礙評定標(biāo)準(zhǔn)[7]，療效分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效，其中日常交流發(fā)音完全清晰、錯誤構(gòu)音全部糾正為治愈，日常交流發(fā)音不清得以改善、錯誤構(gòu)音部分糾正為好轉(zhuǎn)，日常交流發(fā)音改善及錯誤構(gòu)音糾正不明顯為無效，好轉(zhuǎn)率=（治愈 +好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 19.0軟件分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計量資料采用t檢驗 ；計數(shù)資料以百分比（%）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后口部運動功能比較

觀察組治療后下頜部、唇口部、口舌部及整體運動功能得分均明顯高于治療前（P ＜0.05），且明顯高于對照組治療后（P ＜0.05），對照組治療前后下頜部、唇部、口舌部及整體運動功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療前后口部運動功能比較 （，分）

表1 兩組治療前后口部運動功能比較 （，分）

組別/時間 例數(shù)口部運動功能下頜部 唇口部 口舌部 整體觀察組 60治療前 35.32±1.13 31.64±0.72 60.76±2.32 127.84±2.42治療后 35.94±0.82 31.94±0.24 62.87±1.15 130.61±1.17 t值 -4.925 -4.841 -9.420 -11.953 P值 0.000 0.000 0.000 0.000對照組 60治療前 35.34±1.06 31.70±0.68 60.78±2.09 127.89±2.37治療后 35.41±1.27 31.72±0.51 61.02±1.87 128.01±2.02 t值 -0.465 -0.260 -0.939 -0.423 P值 0.643 0.796 0.351 0.674組間對照t/P治療前 0.100/0.923 0.469/0.640 0.050/0.961 0.114/0.909治療后 2.716/0.008 3.023/0.003 6.528/0.000 8.627/0.000

2.2 兩組患兒治療前后語言清晰度比較

治療后兩組患兒語言清晰度均明顯高于治療前（P ＜0.05），且觀察組語言清晰度改善程度高于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后語言清晰度比較 （,%）

表2 兩組治療前后語言清晰度比較 （,%）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值觀察組 60 66.62±11.32 91.27±10.54 -17.169 0.000對照組 60 67.12±12.07 84.96±11.58 -11.686 0.000 t值 0.234 3.121 P值 0.815 0.002

2.3 兩組患兒治療后療效比較

治療后觀察組好轉(zhuǎn)率明顯高于對照組（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組治療后療效比較 例（%）

3 討論

由于FAD病因尚未十分明確，患兒目前的治療選擇有限，一般臨床治療主要針對患兒出現(xiàn)的構(gòu)音錯誤予以持續(xù)糾正，治療效果與患兒實際訓(xùn)練程度、家庭語言環(huán)境等有關(guān)，存在較大的個體差異[8]。FAD在兒童時期若得不到及時有效的治療，不僅讓患兒表達(dá)、理解能力受到限制，對其學(xué)習(xí)、交流甚至生活造成嚴(yán)重困擾，也影響其正常成長及心理健康，而且隨著年齡增長，F(xiàn)AD治療難度越大[9]?？诓考∪鈪f(xié)調(diào)性、唇齒接觸能力、舌根上抬及舌尖運動能力舌肌力等因素對言語清晰度有著重要影響，而口部肌肉訓(xùn)練可以改善口腔感覺、運動等功能[10]。本文發(fā)現(xiàn)口部肌肉訓(xùn)練能強(qiáng)化FAD患兒口部運動功能，提高語言清晰度，改善療效。

通常隨著年齡增加，下頜運動與唇、舌運動分開，而FAD患兒經(jīng)常發(fā)生三者聯(lián)動反常情況，導(dǎo)致言語障礙，單純的語音訓(xùn)練往往并不能達(dá)到滿意的治療效果[11]。在口部肌肉訓(xùn)練過程中，首先通過對口腔解剖結(jié)構(gòu)的講解可以讓FAD患兒對口腔結(jié)構(gòu)有一定了解，對不同部位能有區(qū)別意識；其次通過采用不同食物、按摩及使用工具刺激等改善感覺障礙的訓(xùn)練，可以鍛煉患兒口部肌肉力量、下頜穩(wěn)定性及舌肌力等，使其口腔感知覺正常化；通過下頜、唇部、舌部運動訓(xùn)練，可以改善口腔運動功能，增強(qiáng)口部肌肉活動力及連續(xù)發(fā)音耐力，唇部鍛煉還可以改善自主控制能力，減少患兒發(fā)音時嘴角不自主收縮情況，而且針對下頜、唇部等不同部位的功能異常，還可以結(jié)合語音治療，比如借助[i-a-i]發(fā)音訓(xùn)練，可以鍛煉患兒下頜運動功能的同時改善患兒發(fā)音；而通過吹氣訓(xùn)練則可以改善言語及呼吸功能，讓患兒控制氣息的能力增強(qiáng)，從而一定程度使患兒語言表達(dá)更清晰流暢。故觀察組治療后患兒口部運動得分、語言清晰度及好轉(zhuǎn)率均明顯高于對照組，與蔣黎艷[11]等研究一致。

綜上所述，口部肌肉訓(xùn)練能強(qiáng)化FAD患兒口部運動功能，提高語言清晰度，改善療效，比單純語音訓(xùn)練效果要好，對FAD患兒言語發(fā)育有積極作用，值得在FAD患兒康復(fù)訓(xùn)練中加以應(yīng)用。