董文通

（鄭州市第七人民醫(yī)院 心血管外科，河南 鄭州 450000）

正常的二尖瓣關(guān)閉功能主要與瓣環(huán)、瓣葉、乳頭肌、腱索及左心室的正常功能與完整結(jié)構(gòu)有關(guān)[1]。然而，當(dāng)以上5部分中的任意一部分出現(xiàn)功能與結(jié)構(gòu)異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。近年來，隨著我國社會(huì)發(fā)展與老齡化人口數(shù)量的增加，退行性二尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)生率也呈顯著上升的趨勢[2]。該病輕者表現(xiàn)為勞動(dòng)性呼吸困難，而重者可發(fā)生乳頭肌斷裂，急性左心衰，甚至心源性休克，給人們的健康與生命安全帶來嚴(yán)重的影響。目前，退行性二尖瓣關(guān)閉不全主要采取二尖瓣置換術(shù)與二尖瓣成形術(shù)治療。部分研究發(fā)現(xiàn)，相較于二尖瓣置換術(shù)，二尖瓣成形術(shù)無需長期抗凝，所以顯著降低了術(shù)后出血、血栓及感染等抗凝并發(fā)癥概率[3]。為了進(jìn)一步完善退行性二尖瓣關(guān)閉不全患者的治療方案，本研究選擇2015年6月‐2017年6 月于本院行二尖瓣成形術(shù)的120例退行性二尖瓣關(guān)閉不全患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月‐2017年6月于本院行二尖瓣成形術(shù)的120例退行性二尖瓣關(guān)閉不全患者資料，其中男62例，女58例；年齡44～68歲，中位年齡55歲；術(shù)前美國紐約心功能分級(jí)（New York Heart Association,NYHA）：II級(jí) 40例，III級(jí)60例，Ⅳ級(jí)20例；二尖瓣反流：輕度10例，中度30例，重度80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合內(nèi)科學(xué)。第8版對(duì)退行性二尖瓣關(guān)閉不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)；擇期行二尖瓣成形術(shù)，且患者對(duì)本次治療方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有主動(dòng)脈瓣病變、二尖瓣狹窄、心肌病變、感染性心內(nèi)膜炎及先天性心臟病與大血管病變。

1.2 方法

本組患者手術(shù)均于全身麻醉（全麻）下進(jìn)行，并采用低溫體外循環(huán)。常規(guī)留置頸內(nèi)靜脈、橈動(dòng)脈測壓管，并置入SWAN-GANZ漂浮導(dǎo)管。選擇右腋下或胸骨下中作為入路切口，經(jīng)房間溝切口或右心房-房間隔充分暴露二尖瓣，術(shù)中探查病變的范圍與部位，按照Carpentier分型行二尖瓣成形術(shù)，具體手術(shù)方式為：人工腱索移植40 例（33.33%）、瓣環(huán)植入16例（13.33%）、人工腱索移植+Sliding+后葉矩型或楔形切除9例（7.50%）、人工腱索移植+后葉矩型或楔形切除54例（45.00%）、腱索縮短1例（0.83%）。其中同期實(shí)施III型迷宮術(shù)6例（5.00%），同期實(shí)施三尖瓣成形術(shù)40例（33.33%），同期實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1例（0.83%）。本組120例患者均采用二尖瓣人工瓣環(huán)植入操作，具體瓣環(huán)的型號(hào)與種類為：軟環(huán)34 mm 1例（0.83%）、32 mm 3例（2.50%）、30 mm 4例（28.33%）；C型環(huán)（國產(chǎn)）34 mm 1 例（0.83%）、32 mm 9例（7.50%）、30 mm 9 例（7.50%）；SJM剛性鞍形成形環(huán)34 mm 2例（1.67%）、32 mm 12例（10.00%）、30 mm 30例（25.00%）；Carpentier-Edwards生理環(huán)34 mm 2例（1.67%）、32 mm 22例（18.33%）、30 mm 25例（20.83%）。術(shù)中通過食管超聲心動(dòng)圖與打水試驗(yàn)評(píng)估二尖瓣反流情況。若左心室膨脹滿意，打水二尖瓣反流輕微，食管超聲心動(dòng)圖提示僅有輕度反流則視作手術(shù)成功。針對(duì)輕度以上患者則需要改行二尖瓣置換術(shù)或再次成形。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，指標(biāo)包括：左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions,LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter,LVESD）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 15.0軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組術(shù)后3個(gè)月時(shí)LVEDD與LVESD均低于術(shù)前（P ＜0.05），LVEF高于術(shù)前（P ＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果對(duì)比（,n =120）

表1 術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果對(duì)比（,n =120）

時(shí)間 LVEDD/mm LVEF/% LVESD/mm術(shù)前 60.20±5.20 0.50±0.10 40.25±5.32術(shù)后3個(gè)月 47.22±6.62 0.65±0.02 35.12±5.65 t值 10.526 3.485 10.526 P值 0.012 0.024 0.012

3 討論

退行性二尖瓣關(guān)閉不全屬于臨床常見的心血管疾病，給人們的健康與生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響[4]。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，退行性二尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，約占二尖瓣關(guān)閉不全的18.5%～50.7%[5]。目前，二尖瓣成形術(shù)是治療退行性二尖瓣關(guān)閉不全的主要方法，其中對(duì)于前葉脫垂主要采用三角形切除、腱索懸吊、腱索縮短、腱索轉(zhuǎn)移及二孔化等成形措施，但手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，相較于后葉脫垂，能夠顯著提高二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；后葉脫垂者則主要采用Sliding與矩形切除技術(shù)，且部分需要行瓣環(huán)、瓣葉與瓣下等多處成形。

為了保證退行性二尖瓣關(guān)閉不全患者治療質(zhì)量，筆者采用Carpentier分型，將該病按功能分為3種類型，即I型（二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張，瓣葉運(yùn)動(dòng)正常）、II型（腱索斷裂、尖瓣腱索延長或乳頭肌斷裂）與III型（瓣葉交界融合、瓣葉增厚或腱索融合導(dǎo)致的二尖瓣關(guān)閉不全，瓣葉活動(dòng)受限）。其中I 型患者主要采取瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)，II型適用于人工腱索移植術(shù)，III型建議采用瓣膜置換術(shù)[6]。本研究對(duì)本院120例行二尖瓣成形術(shù)的二尖瓣關(guān)閉不全患者資料進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本組術(shù)后3個(gè)月時(shí)LVEDD與LVESD均低于術(shù)前（P ＜0.05），LVEF高于術(shù)前（P ＜0.05）?？梢?，退行性二尖瓣關(guān)閉不全行二尖瓣成形術(shù)可以有效改善患者的心功能，這與部分研究結(jié)果相符[7-8]。同時(shí)，采用二尖瓣成形術(shù)治療退行性二尖瓣關(guān)閉不全中應(yīng)注意：①操作者應(yīng)掌握多項(xiàng)技術(shù)，特別是人工腱索移植技術(shù)；② 后葉成形便于掌握，可通過三角切除、矩形切除與Sliding技術(shù)保證手術(shù)成功率；③對(duì)于年輕患者應(yīng)盡量留存其心包膜，預(yù)防二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；④ 注重心肌保護(hù)，特別是心內(nèi)排氣，以免出現(xiàn)小氣栓而誘發(fā)心臟驟停、心室擴(kuò)張等并發(fā)癥。

總之，二尖瓣成形術(shù)在退行性二尖瓣關(guān)閉不全患者中具有滿意的應(yīng)用效果，適于臨床推廣。