李芳

【摘 要】目的：觀察分析臨床藥師對(duì)心力衰竭合并房顫患者的藥學(xué)服務(wù)。方法：以1例心力衰竭合并房顫患者為研究對(duì)象，針對(duì)其用藥情況制定優(yōu)化意見，并分析藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容。結(jié)果：通過臨床藥師有效的藥學(xué)服務(wù)提高了心力衰竭合并房顫患者用藥的安全性，有助于其康復(fù)進(jìn)程的加快。結(jié)論：臨床藥師規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)有助于治療效果的提升。

【關(guān)鍵詞】心力衰竭；房顫；藥學(xué)

【中圖分類號(hào)】

R851.6 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）12-060-02

心力衰竭是各類心臟疾病的嚴(yán)重階段，在合并房顫時(shí)，病情更為嚴(yán)重，通?？刹捎玫闹委煾深A(yù)措施包括強(qiáng)心、利尿、抗凝以及控制心率等。本次研究基于1例心力衰竭合并房顫患者的病例，針對(duì)其藥物治療過程中藥師建議，分析了臨床藥師在為為醫(yī)師提供藥學(xué)信息與患者出院指導(dǎo)方面的注意事項(xiàng)。

1 病例介紹

患者，女，68歲，因長(zhǎng)期活動(dòng)胸悶（4年），加重5d后，于2017年5月21日入院。其病程初期，胸悶氣短，無胸痛問題，近1年時(shí)間內(nèi)，頻繁出現(xiàn)，勞累及激動(dòng)后，容易產(chǎn)生上述癥狀，休息1h后情況略有改善。于入院5d前感冒，癥狀加重，休息后情況無明顯好轉(zhuǎn)，日均排尿量減少，下肢浮腫，經(jīng)過體格檢查與心臟彩色多普勒超聲診斷，確診為心力衰竭合并房顫。確診后行強(qiáng)心、利尿、抗凝以及控制心率治療干預(yù)，病情緩解并出院。

2 藥物治療選擇

房顫：針對(duì)患者產(chǎn)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，采用控制心率與預(yù)防栓塞等措施，由于該患者為非瓣膜疾病行房顫，高齡且重度心衰，故行抗栓塞抗凝措施干預(yù)。選用華法林進(jìn)行抗凝治療，治療目標(biāo)為INR1.6～2.5，并于患者心率恢復(fù)后，持續(xù)性進(jìn)行抗凝治療，避免由于房顫而引發(fā)栓塞。

由于患者為房顫合并重度心衰，故禁止選用非二氫吡啶類鈣拮抗劑，患者入院時(shí)經(jīng)檢測(cè)確定其心功能為IV級(jí)，暫時(shí)不宜選用β受體拮抗劑。故首先選用洋地黃等藥物強(qiáng)心，利用胺碘酮控制好患者心率，并通過對(duì)患者血壓以及心衰情況的動(dòng)態(tài)化監(jiān)控，及時(shí)對(duì)給藥劑量進(jìn)行調(diào)整。另外，由于患者并發(fā)房顫，故在心率控制上根據(jù)寬松原則，對(duì)控制目標(biāo)進(jìn)行設(shè)置。本次以患者靜息狀態(tài)心率為80次/min，輕度運(yùn)動(dòng)狀態(tài)<100次/min為控制目標(biāo)。

按照心力衰竭分級(jí)（NYHA）將患者確定為IV級(jí)，由于患者有排尿量減少，下肢浮腫，存在水鈉潴留現(xiàn)象，故給以利尿干預(yù)，通過靜脈注冊(cè)利尿劑，患者情況明顯好轉(zhuǎn)。同時(shí)，選用地高辛片治療患者心功能不全與房顫，利用螺內(nèi)酯盡可能提高患者存活率，達(dá)到保鉀與利尿協(xié)同作用的效果。

3 藥物治療優(yōu)化

該患者在口服華法林4d后，INR值上升為3.87，臨床藥師考慮其他藥物合同影響，確定與合用胺碘酮有關(guān)。華法林體內(nèi)代謝途徑需CYP2C9作用，在合用胺碘酮的情況下，其會(huì)抑制CYP2C9活性，將降低華法林代謝效率，減弱其抗凝效果。由于患者INR值上升為3.87，不屬于2～3正常區(qū)間，故可暫時(shí)停用華法林，選用維生素K1拮抗，于停用華法林2d后，患者INR值下降到2.5，故考慮重新選用抗凝措施。臨床藥師建議選用藥動(dòng)學(xué)與藥代學(xué)穩(wěn)定的其他藥物定量使用，口服抗凝藥物。入院治療9d后，患者產(chǎn)生嘔吐、反胃等不良反應(yīng)，地高辛血藥濃度為2.2ng/ml，大于中毒劑量，故給予苯妥英鈉片干預(yù)?？紤]到胺碘酮與地高辛聯(lián)合使用導(dǎo)致地高辛排泄減少，且患者心率已經(jīng)達(dá)到控制目標(biāo)，故停用地高辛。此后，患者未見其他不良癥狀，經(jīng)藥物干預(yù)心力衰竭、房顫情況明顯好轉(zhuǎn)，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。

4 臨床藥師藥學(xué)服務(wù)

4.1 為醫(yī)師提供藥學(xué)信息 要考慮到華法林的代謝途徑與胺碘酮對(duì)CYP2C9抑制作用，在使用華法林的過程中，有必要加強(qiáng)對(duì)患者INR值的監(jiān)測(cè)工作，另外胺碘酮也會(huì)抑制地高辛的排出，增加其血藥濃度，故有必要加強(qiáng)地高辛血藥濃度監(jiān)測(cè)，當(dāng)其濃度大于2.0ng/m，應(yīng)考慮停用地高辛，避免患者中毒。華法林安全用藥范圍為INR處于（2～3）之間，在患者口服后，受劑量影響，其效果一般會(huì)出現(xiàn)在2～7d，要想盡快達(dá)到抗凝效果，應(yīng)該同時(shí)給以肝素干預(yù)。另外對(duì)于老年患者，有必要對(duì)華法林的攝入劑量進(jìn) 醒細(xì)窨刂疲話鬩？～5mg/d為宜。在達(dá)到治療目標(biāo)后，應(yīng)該每周檢測(cè)INR值3次，在保持穩(wěn)定后，方可適量減少次數(shù)，在重新調(diào)節(jié)華法林?jǐn)z入劑量時(shí)，需要再次密切監(jiān)控，確?；颊逫NR值處于正常范圍。

4.2 為出院患者提供用藥指導(dǎo) 患者出院時(shí)，臨床藥師已經(jīng)告知其與家屬抗凝措施與定期監(jiān)測(cè)的價(jià)值，并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)該嚴(yán)格遵照醫(yī)囑持續(xù)性的服用華法林，同時(shí)為其制定定期監(jiān)測(cè)INR的時(shí)間安排，并做好記錄，一次保障患者的用藥安全。同時(shí)，需要對(duì)患者的膳食攝入情況進(jìn)行控制，要告知患者短期之內(nèi)不應(yīng)該攝入含有維生素K較多的食物，以保證華法林的服用效果。并為患者列出食用禁忌單，如洋蔥、人參、蛋黃、白果等對(duì)華法林藥效有影響的食物，確保患者不會(huì)長(zhǎng)時(shí)間食用，叮囑患者禁酒，控制活動(dòng)量，避免出血。此外，還需告知患者用藥后嚴(yán)重的不良反應(yīng)類別，包括惡心、嘔吐、食欲下降、瘀斑等，確保其在情況嚴(yán)重時(shí)能夠及時(shí)就醫(yī)治療，保障患者的用藥安全。

5 總結(jié)

綜上所述，心力衰竭合并房顫患者在臨床合并用藥的過程中，可能出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)，藥物聯(lián)合作用下可能出現(xiàn)中毒問題，故臨床藥師應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)藥物使用過程的指導(dǎo)工作，并為醫(yī)師提供必要的藥學(xué)信息，輔助其優(yōu)化用藥方案。同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)患者出院用藥指導(dǎo)工作，告知其相應(yīng)的注意事項(xiàng)，保障患者的用藥的安全性與合理性，加快患者的康復(fù)進(jìn)程，提高其生命質(zhì)量。

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