劉莉 劉宏超

頜面部創(chuàng)傷是指因各種外傷導(dǎo)致的一系列頜面部骨折及軟組織損傷。頜面部神經(jīng)、血管、皮膚等的損傷，不僅嚴(yán)重危害患者咀嚼、吞咽、語言等多項(xiàng)功能，也會(huì)影響患者容貌、增加感染幾率，甚至引起深部組織壞死、頜骨固定不良等嚴(yán)重后果[1-2]。因而，選取合適的皮瓣對(duì)缺損的頜面部進(jìn)行修復(fù)重建是恢復(fù)頜面部解剖形態(tài)及功能的重要手段。但皮瓣游離和轉(zhuǎn)移在頜面部創(chuàng)傷修復(fù)手術(shù)中尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且皮瓣游離區(qū)域選擇不當(dāng)，將造成新的功能缺失及外觀形態(tài)問題[3]。頸闊肌作為頜面部的鄰近表情肌之一，薄而寬闊、再生能力強(qiáng)，在頜面部皮瓣修復(fù)的選擇中占有巨大優(yōu)勢(shì)[4]。本研究對(duì)125例頜面部損傷患者進(jìn)行回顧性分析，探討頸闊肌肌皮瓣在頜面部創(chuàng)傷修復(fù)中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月至2017年12月的125例頜面部創(chuàng)傷修復(fù)患者的臨床資料，將采用頸闊肌肌皮瓣修復(fù)的63例設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，62例采用股前外側(cè)肌皮瓣修復(fù)的患者設(shè)為對(duì)照組。對(duì)照組中男34 例，女 28 例；年齡 19～69 歲，平均（45.8±6.3）歲；創(chuàng)傷部位：頰部13例、顴顳部9例、腮腺區(qū)12例、口底7例、舌16例、其他5例。實(shí)驗(yàn)組中男36例，女27 例；年齡 18～67 歲，平均（44.9±6.1）歲；創(chuàng)傷部位：頰部14例、顴顳部8例、腮腺區(qū)11例、口底10例、舌17例、其他3例。兩組患者一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；符合“中國創(chuàng)面診療指南”[5]中頜面部創(chuàng)傷修復(fù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且不適宜用鄰近皮瓣進(jìn)行修復(fù)；供區(qū)皮膚外觀正常、無瘢痕、質(zhì)地柔軟、有正常動(dòng)靜脈分布；受區(qū)附近有供吻合的正常動(dòng)靜脈。

排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期或妊娠期女性；患有嚴(yán)重心腦血管、肝腎、凝血系統(tǒng)等疾病患者；急性感染期或循環(huán)衰竭者；意識(shí)障礙或患有精神疾?。恍g(shù)區(qū)已進(jìn)行過修復(fù)手術(shù)者。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均行心電圖、CT、血常規(guī)、營養(yǎng)狀態(tài)等評(píng)估檢查；禁用阿司匹林等影響凝血功能的藥物，指導(dǎo)注意事項(xiàng)及對(duì)癥護(hù)理；術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者全身情況，觀察皮瓣血運(yùn)變化，積極預(yù)防感染、血栓或血管痙攣等；所有患者隨訪6個(gè)月以上，觀察頜面部功能及并發(fā)癥情況。

實(shí)驗(yàn)組：患者仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，肩下墊軟枕，全麻。在頸闊肌供區(qū)繪出受區(qū)所需皮瓣大小、形狀及蒂長度，并畫出切口線。先清除或離斷受區(qū)壞死的軟組織，咬除變性骨質(zhì)至出血；對(duì)損傷的腮腺、血管、腺管等進(jìn)行結(jié)扎處理，并酌情進(jìn)行縫合。沿切口線切開頸闊肌肌皮瓣前緣，再依次切開其后緣、遠(yuǎn)心端，掀起皮瓣作逆行剝離至頜下；過程中注意保護(hù)和標(biāo)記甲狀腺上動(dòng)脈、面動(dòng)脈，受區(qū)動(dòng)靜脈血運(yùn)較差時(shí)，可考慮將面動(dòng)脈遠(yuǎn)心端與近心端進(jìn)行吻合，以促進(jìn)局部血液循環(huán)；確定肌皮瓣血運(yùn)良好后將其旋轉(zhuǎn)至受區(qū)，覆蓋創(chuàng)面。頸闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移后常規(guī)拉攏縫合，放置引流管。

對(duì)照組：體位擺放及麻醉方式同試驗(yàn)組。以髂髕連線作為參考線，在其內(nèi)側(cè)2 cm繪一平行的切口線，并根據(jù)所需皮瓣寬度調(diào)整切口線與參考線的距離。依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜等，按照受區(qū)的皮瓣要求，結(jié)合術(shù)前檢查在股前外側(cè)選擇合適穿支；逆行剝離穿支血管及長度適中的血管蒂，游離與之伴行的神經(jīng)，予以保留。根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面實(shí)際情況在穿支或血管蒂周圍附帶部分肌肉組織，以填充死腔，必要時(shí)可制備相應(yīng)的脂肪、筋膜、肌肉等多島復(fù)合瓣。供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合，受區(qū)使用移植的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，吻合血管時(shí)首選甲狀腺上動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈，若血管蒂長度不足，可利用淺靜脈進(jìn)行橋接吻合延長。確定受區(qū)轉(zhuǎn)移皮瓣血運(yùn)良好后關(guān)閉創(chuàng)面，放置引流管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、供區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間、受區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間；自制調(diào)查問卷，對(duì)患者術(shù)后的頜面部功能進(jìn)行評(píng)分[6]，包括咀嚼、吞咽、嗅覺、味覺、語言、美觀度、開口度、表情等8項(xiàng)，每項(xiàng)10分，總分越高頜面部功能越好；比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用EpiData3.1軟件校正所有數(shù)據(jù)，以SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以“率”表示，使用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，使用 t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及創(chuàng)面情況

實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、供區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）；兩組住院時(shí)間、受區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間均無明顯差異（P＞0.05）（表 1）。

表1 兩組手術(shù)及創(chuàng)面情況比較Table 1 Comparison of operation and wound condition between the two groups

2.2 頜面部功能評(píng)分

實(shí)驗(yàn)組頜面部功能總分（58.47±9.91），顯著高于對(duì)照組的（52.31±9.35），差異明顯（P<0.01）（表 2）。

表2 兩組頜面部功能評(píng)分比較Table 2 Comparison of maxillofacial function score between the two groups

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)組中出現(xiàn)皮膚感覺異常3例，感染1例，血栓或血管痙攣1例，創(chuàng)面愈合不良1例，皮瓣壞死2例；對(duì)照組中出現(xiàn)皮膚感覺異常1例，感染2例，血栓或血管痙攣1例，血腫1例，創(chuàng)面愈合不良2例，供區(qū)嚴(yán)重瘢痕1例，皮瓣壞死7例。實(shí)驗(yàn)組皮瓣壞死率3.17%，顯著低于對(duì)照組的皮瓣壞死率11.29%；實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率12.70%，顯著低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率24.19%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

頜面部血運(yùn)豐富且包含多個(gè)帶有細(xì)菌的腔竇，易使細(xì)菌進(jìn)入深部組織，引起創(chuàng)口感染甚至并發(fā)顱腦損傷[7]。因此，及早進(jìn)行頜面部創(chuàng)傷修復(fù)，不僅能夠減少軟組織及頜骨感染幾率，也可最大程度恢復(fù)外形。頸闊肌肌皮瓣具有較強(qiáng)的肌肉束延伸性、膚色與面部相近、生理解剖結(jié)構(gòu)明顯，適宜用于腮腺、面頰、顴部、口腔底等部位的皮瓣制備[10-11]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、供區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著低于對(duì)照組，相對(duì)于股前外側(cè)肌皮瓣修復(fù)術(shù)，頸闊肌肌皮瓣手術(shù)更為簡單快捷，對(duì)供區(qū)影響也更小。但兩組患者住院時(shí)間、受區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間上無明顯差異，可見皮瓣移植后的初期恢復(fù)主要受局部血運(yùn)影響。因此，在頜面部修復(fù)術(shù)中，還需加強(qiáng)皮瓣血管的精確吻合，并注意提高患者術(shù)前術(shù)后的營養(yǎng)狀態(tài)，以保持修復(fù)區(qū)的良好血供。

頸闊肌是呼吸道和消化道的起端，起于胸大肌和三角肌的深筋膜，斜向內(nèi)上方，經(jīng)鎖骨、頸部直達(dá)面部，為面部神經(jīng)和頜骨的功能發(fā)揮提供了重要保障[12]。因此，實(shí)驗(yàn)組的咀嚼、吞咽、語言等評(píng)分顯著高于對(duì)照組，且嗅覺、味覺功能未受到明顯影響。不過，正因?yàn)轭M面部創(chuàng)傷修復(fù)對(duì)移植的皮瓣和受區(qū)血運(yùn)要求較高，術(shù)后組織水腫反而較快，易影響呼吸道通暢或形成血腫，術(shù)后還需嚴(yán)密觀察患者生命體征及皮瓣的色澤、溫度、引流液性質(zhì)等[13-14]。實(shí)驗(yàn)組的皮瓣成活率為96.83%，顯著高于對(duì)照組皮瓣成活率88.71%，且對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于實(shí)驗(yàn)組。提示以頸闊肌肌皮瓣修復(fù)頜面部創(chuàng)傷能有效控制術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。但相關(guān)資料顯示，重建口咽、頰、耳等部位缺損時(shí)，皮瓣薄厚程度可對(duì)相應(yīng)組織的功能、形態(tài)產(chǎn)生重大影響，頸闊肌肌皮瓣是否能廣泛應(yīng)用于頜面各類型的創(chuàng)傷修復(fù)還有待進(jìn)一步研究[15]。頜面部組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，修復(fù)存在著較大的變異性，對(duì)于手術(shù)方式及皮瓣的選擇，必須綜合考慮患者各方面的情況。

綜上所述，頸闊肌肌皮瓣在頜面部創(chuàng)傷修復(fù)中具有較高的臨床價(jià)值，可顯著縮短手術(shù)耗時(shí)、改善患者頜面部功能與外觀，并降低并發(fā)癥，但仍然存在一定的局限性，需針對(duì)患者頜面部的修復(fù)要求進(jìn)行具體運(yùn)用。