顧蔚翔 陳立彬 常正武

瘢痕疙瘩發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多認(rèn)為與個(gè)體遺傳易感性有關(guān)[1]。瘢痕疙瘩的治療方式多樣，目前多采用手術(shù)切除＋術(shù)后放射治療。以往的術(shù)后放療一般為電子線放療，近年來出現(xiàn)了淺層X線放療。本研究即采用手術(shù)切除＋術(shù)后即刻（24 h內(nèi)）淺層X線放射治療瘢痕疙瘩，取得了明顯療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者一般資料

2016年4月至2017年4月在上海伯思立醫(yī)療美容門診部確診為瘢痕疙瘩并接受手術(shù)切除的172例患者（263處病變）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥16歲，病史資料完整。②患者及家屬知情同意。③依從性好，積極配合隨訪工作。本組中男性43例，女性129例；病變位于頭、頸區(qū)112處，位于軀干區(qū)94處，位于四肢區(qū)57處。

1.2 治療方法

所有患者先行手術(shù)切除瘢痕疙瘩，手術(shù)中完整切除瘢痕疙瘩主體部分，并進(jìn)行減張精細(xì)縫合，于手術(shù)后24 h內(nèi)接受首次放射治療。采用SRT-100淺層X線治療系統(tǒng)（Sensus Healthcare，美國(guó)），治療范圍為手術(shù)切口至瘢痕周圍0.5～1 cm正常皮膚組織，照射野外皮膚采用0.5 mm鉛進(jìn)行放射防護(hù)，每次照射劑量為5 Gy，每天1次，連續(xù)照射4 d。治療結(jié)束后每3個(gè)月隨訪一次，至少持續(xù)1年。放療過程中注意對(duì)患者的防護(hù)，尤其對(duì)性腺、甲狀腺和青年女性的乳腺等部位進(jìn)行防護(hù)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①治愈：痛癢癥狀消失，皮損變平，無復(fù)發(fā)；②有效：痛癢癥狀消失或基本消失，60%～70%的皮損變平、變軟，無復(fù)發(fā)；③無效：痛癢癥狀及皮損無明顯改善，或達(dá)到了有效標(biāo)準(zhǔn)但在1年內(nèi)復(fù)發(fā)。

總有效率=（治愈+有效）/總病例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 治療效果

療效評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，淺層X線放射治療無效19例，有效244例，總有效率為92.8%（圖1）。按病變區(qū)域分析發(fā)現(xiàn)，頭、頸區(qū)總有效率94.6%（106/112），軀干區(qū)總有效率 91.5%（86/94），四肢區(qū)總有效率91.3%（52/57）。具體分析治療無效患者的病變分布情況，其中軀干區(qū)患者8例，頭、頸區(qū)6例，四肢區(qū)5例，軀干區(qū)的占比最高（42.11%），這可能與該區(qū)域的皮膚張力較大有關(guān)。

圖1 典型病例：雙下頜瘢痕疙瘩Fig.1 Typical case:keloid in the lower jaw

2.2 不良反應(yīng)

2.2.1 Ⅰ°～Ⅱ°度放射性皮膚反應(yīng)及色素沉著

接受淺層X線放射治療后有240處治療部位出現(xiàn)Ⅰ°～Ⅱ°放射性皮膚反應(yīng)及色素沉著，占比91.3%，隨訪9～12個(gè)月后均自愈。

2.2.2 傷口延遲愈合

本組患者中，僅出現(xiàn)1例傷口延遲愈合現(xiàn)象，在拆線1個(gè)月后愈合。

3 討論

瘢痕疙瘩是皮膚損傷后發(fā)生的真皮增生性病變，主要由紊亂的膠原沉積形成。瘢痕組織不斷侵犯周圍正常皮膚，在皮膚表面形成突起，不僅影響美觀，還會(huì)出現(xiàn)瘙癢、刺痛等不適，給患者帶來疼痛和煩惱[2]。由于瘢痕疙瘩具有高復(fù)發(fā)率，臨床治療極為困難。目前，瘢痕疙瘩的治療方式[3-4]主要包括：①手術(shù)切除，手術(shù)治療是重要的治療方式，能夠縮小或去除瘢痕，但有著極高的復(fù)發(fā)率，單純手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)45%～100%；②藥物治療，包括皮質(zhì)類固醇激素、抗腫瘤藥物等，可采用瘢痕內(nèi)注射或者經(jīng)皮給藥；③光電治療，如激光治療、等離子體治療、光動(dòng)力治療等；④放射治療，臨床上常用電子線、X線照射和核素敷貼等方式。根據(jù)《中國(guó)臨床瘢痕防治專家共識(shí)》[1]，放射治療被列為瘢痕疙瘩手術(shù)切除后預(yù)防復(fù)發(fā)的推薦治療方式。

放射治療的有效性取決于靶細(xì)胞的生物學(xué)特性，目前公認(rèn)的治療模式為單次大劑量、短療程模式。本研究中的淺層X線放療即采用這種模式，單次劑量5 Gy，共照射4次，總劑量20 Gy。研究認(rèn)為，放療本身是安全的，放射治療誘發(fā)惡性腫瘤主要與照射總劑量、受照射面積和受照時(shí)年齡相關(guān)。以往長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果證實(shí)，總照射劑量在20 Gy以內(nèi)是非常安全的[5]。在臨床治療中應(yīng)避免對(duì)14歲以下兒童進(jìn)行放療，并且不宜對(duì)年輕患者行過大面積的放療。

SRT-100淺層X線放療設(shè)備劑量分布表淺、放射防護(hù)要求低。使用電離室劑量計(jì)對(duì)設(shè)備進(jìn)行劑量深度測(cè)量，以50 KV能量照射時(shí)，水下0.1 mm處的劑量吸收率為7.895 Gy/min，水下10 mm處的劑量吸收率占比為32.3%，水下20 mm處的劑量吸收率占比為16.2%，水下30 mm處僅為9.3%，故高劑量區(qū)主要集中在表面，對(duì)深部組織和器官影響很小。淺層X線放療設(shè)備使用0.5 mm鉛為射野內(nèi)非照射部位的防護(hù)，使用50 KV能量照射時(shí)，無防護(hù)情況下水模體中一測(cè)量點(diǎn)的吸收劑量為136.48 mGy/s，在0.5 mm鉛防護(hù)下，同一測(cè)量點(diǎn)的吸收劑量為0.01 mGy/s（0.01%），故0.5 mm鉛可滿足防護(hù)要求。

本組結(jié)果顯示，淺層X線放療總有效率為92.8%（244/263），而以往報(bào)道采用相同劑量分割方式電子線放療的總有效率為90.7%（49/54）[6]。與電子線放療相比，淺層X線放療的有效率并無顯著優(yōu)勢(shì)。但是，淺層X線放療設(shè)備射線能量低，對(duì)于放射防護(hù)的要求相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)患者的放射防護(hù)更有利。同時(shí)，由于機(jī)器體積較小，移動(dòng)方便，更適用于一些特殊部位及特殊體位要求的患者。因此，綜合比較下，我們依然推薦在術(shù)后采用淺層X線放療。另外，我們發(fā)現(xiàn)，在治療無效的患者中，軀干區(qū)更為多見，這可能與該區(qū)域的皮膚張力較大有關(guān)，具體機(jī)制尚不清楚。由于術(shù)后放療時(shí)間與治療結(jié)果相關(guān)[7-8]，放射治療應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后24 h內(nèi)開展，故本組患者均在術(shù)后24 h內(nèi)接受首次放療，此時(shí)切口以未成熟的成纖維細(xì)胞為主，不穩(wěn)定的膠原纖維為主要成分，對(duì)放療照射相對(duì)敏感。同時(shí)，射線可以抑制切口毛細(xì)血管增殖，減少炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，達(dá)到切口部位膠原纖維代謝的相對(duì)平衡狀態(tài)。瘢痕疙瘩術(shù)后放療不僅具有較高的局部控制率，而且具有較好的耐受性，其不良反應(yīng)最常見的是皮膚紅斑及色素沉著。本組中放射性皮膚反應(yīng)及色素沉著發(fā)生率為91.30%，但均自愈。

綜上所述，瘢痕疙瘩采用手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后淺層X線放療是一種安全有效的治療方式，值得臨床推廣應(yīng)用。